文章来源 : 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(11): 903-904 作者：路明 梁瀛 沙莎 朱红 贺蓓
正文
患者女，54岁。主因'咳嗽1个月，加重伴呼吸困难1周'于2015年11月26日入院。患者1个月前接触鸽子后出现干咳、低热，体温最高37.5 ℃。外院血常规和X线胸片未见异常(图1)，口服阿奇霉素和止咳糖浆，症状无明显改善。1周前咳嗽渐加重，少量白痰，伴有呼吸困难，活动后明显。无咯血、胸痛、消瘦等，外院行胸部CT显示双肺弥漫磨玻璃影，伴'马赛克征'和'肉皮冻征'(图2，图3)，为求进一步诊治入院。既往体健，否认吸烟史。3个月前居住于亲戚家，家中有饲养鸽子。体检：浅表淋巴结未触及肿大，双下肺未闻及干、湿啰音。心腹未见异常。无杵状指/趾。入院初步诊断：弥漫性实质性肺疾病，过敏性肺炎？图1 2015年10月30日X线胸片未见明显异常 图2，3 2015年11月18日胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影，箭头所示为3种不同肺组织密度影，表现为'马赛克征'和'肉皮冻征' 图4，5 2015年12月29日(激素治疗3周后)胸部CT显示双肺病变明显吸收 住院后查血尿便常规正常。ESR为60 mm/1 h。肝肾功能、心肌酶正常。痰培养阴性，痰涂片抗酸染色阴性，血清支原体、衣原体和军团菌抗体均阴性。血清巨细胞病毒(CMV)和EB病毒核酸定量均阴性，HIV抗体阴性。血清抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血清肺癌标志物均正常。未吸氧状态下血气分析示PaO2为66 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，BALF颜色清亮，细胞学分类：巨噬细胞为25%，淋巴细胞为44%，中性粒细胞为29%，嗜酸粒细胞为2%。T细胞亚群分析：CD4T细胞为12%，CD8T细胞为71%。BALF细菌培养、肺孢子菌和CMV检测均阴性。经TBLB病理示肺泡间隔增宽伴少量淋巴单核细胞浸润。肺功能示弥散功能减低，DLCO占预计值%为57%。 诊断为过敏性肺炎。遂嘱患者更换居住环境，避免鸽子接触，并给予泼尼松40 mg/d口服，患者咳嗽、呼吸困难症状逐渐缓解，复查胸部CT，肺部病变明显吸收(图4，图5)。
讨论
过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)也称为外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis，EAA)，经典表现为农民肺及鸽子肺[1]。临床上以亚急性HP最为多见，其特征性影像表现为：(1)双肺斑片状或弥漫分布的磨玻璃影，多分布于中下肺野或支气管血管束周围；(2)大量圆形的小叶中心结节影，通常直径<5 mm，边界模糊，且多为磨玻璃密度，因此英文文献常用centrilobular ground－glass opacities，而不是nodules来描述过敏性肺炎的结节特征[2]。在此基础上，如果同时伴有呼气相的空气潴留征(air trapping)和吸气相的'马赛克征'或'肉皮冻征'[3]，则更具有诊断意义。上述肺部影像与吸入过敏原后导致的细胞性细支气管炎、弥漫性肺泡炎症浸润和肺间质内非干酪样坏死性肉芽肿等病理改变是相对应的[2]。 本例非免疫抑制患者有明确的鸽子接触，亚急性病程，咳嗽气短，双肺弥漫磨玻璃影，BALF中CD4T淋巴细胞和CD8T淋巴细胞比例倒置，因此可临床诊断亚急性过敏性肺炎，其中'马赛克征'和'肉皮冻征'的肺部影像具有特征性和诊断价值。 胸部CT上，当局部肺叶内有正常肺组织密度、低于正常肺组织密度和高于正常肺组织密度的3种不同密度区域混合存在时，仿佛肉皮冻斑驳的切面外观，故称为'肉皮冻征'(headcheese sign)[3,4]，也有人翻译为'猪头乳酪征'。这3种不同密度区域分界相对清晰，其中低密度区，也就是上述3种密度中最'黑'的区域，反映的是细支气管炎气道阻塞导致过多的气体在远处肺组织内的存留，即空气潴留征[3]。由于呼气时气体排出受阻加重，因此行呼气相CT这种现象会更明显；高密度区，也就是上述3种密度中相对'白'的区域，反映的是基础疾病所致的肺部磨玻璃影；而介于上述'黑白'区域之间的'灰色'密度区域，则是正常肺组织。CT上这种肺实质密度的不均匀表现，即补丁状的肺低密度区和斑片状的磨玻璃影镶嵌存在，形似马赛克，故称作'马赛克征'。 '肉皮冻征'往往提示浸润性病变和阻塞性病变混合存在的病理状态，通常与细支气管炎密切相关[3]，最初报道见于亚急性过敏性肺炎的特征性改变。后来陆续报道也可见于其他疾病，如结节病、支原体肺炎、呼吸性细支气管炎－间质性肺病(RB－ILD)和脱屑性间质性肺病(DIP)等[5] 。 总之，双肺弥漫磨玻璃影、小叶中心性磨玻璃结节影、空气潴留和'肉皮冻征'是亚急性过敏性肺炎的典型影像学表现，必要时可进一步行呼气相CT，再结合过敏原接触史，有助于做出正确的临床诊断。
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