作者:陈志晔 胡敏
本文发表于:中华口腔医学杂志,2020,55(2):139-144
DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1002-0098. 2020. 02. 014
摘要
颞下颌关节紊乱病的常见表现包括关节盘移位及退变、关节腔积液、髁突及翼外肌异常 改变。MRI软组织分辨率较高,成为目前颞下颌关节紊乱病诊断的金标准。了解颞下颌关节紊乱病 的常见MRI表现对于口腔医师选择正确的临床治疗决策具有重要意义。
颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD) 好发于中青年,发病高峰为20~40岁,女性多见,可累及 10%~15%的成年人,但仅5%的患者进行诊疗[1-2]。TMD常 表现为关节盘移位、关节腔积液、髁突退变、翼外肌异常改 变等,MRI的软组织分辨率高,且具有多参数、多序列及任 意角度成像等特点,是目前临床常用的颞下颌关节影像检 查方法之一[3],并且MRI被认为是评估颞下颌关节盘‐髁突 关系及软组织改变的金标准[4-7]。
一|颞下颌关节盘评估
1.关节盘形态评估:①简单评估,闭口位为倒置“S”型,张口位“领结”型[8-10];②关节盘厚度评估(各带最大厚度),前带2mm,中间带1.1mm,后带2.8mm;③常见关节盘形态 学包括双凹型、后带增厚型、前带增厚型、拉伸型、折叠型及类圆形(图1)[10-11]。
图1 不同颞下颌关节盘形态斜矢状位质子密度加权成像(PDWI)图像(箭头示颞下颌关节盘) A:双凹型;B:后带增厚型;C:前带增厚型;D:拉伸型;E:折叠型;F:类圆形
图2 不同颞下颌关节盘位置评估示意图 A:正常上位,颞下颌关节盘后带后缘位于髁突上方12点位置(12点指的是平行于髁突长轴的层面);B:前移位,于髁突上端髓腔内画圆,通过圆心的12点垂线与圆心和后带后缘连线的夹角大小判断移位程度;C:侧方移位,经过髁突内外极长轴做直线a,经髁突外极和内极分别做垂线b、d,经关节盘外缘和内缘分别做直线c、e,若c在b的外侧即为关节盘向外侧移位,若e在d的内侧即为关节盘向内侧移位
4.关节盘穿孔评估:关节盘严重磨损或损伤可致关节盘穿孔。既往采用磁共振关节腔造影技术进行评估,但该技术为有创检查,目前临床主要采用斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。当所示关节盘内见线样高信号影,并与关节上下腔相通时提示关节盘穿孔。
图4 颞下颌关节盘粘连患者闭口位和张口位MRI图像(箭头示颞下颌关节盘)A:闭口位;B:张口位
图5 颞下颌关节双板区评估斜矢状位质子密度加权成像(PDWI)图像(黄色箭头示双板区,白色箭头示上板) A:闭口位时双板区扁平;B:张口位时双板区明显膨胀;C:上板撕裂,走行不连续;D:双板区正常
二|髁突评估
1.髁突形态学评估:通常基于斜矢状位PDWI及横轴位脂肪抑制T2WI进行形态学评估,主要评估内容包括髁突位置、 髁突形态、髁突长轴和短轴长度以及髁间 角大小[3]。
(1)髁突位置分类:根据髁突前、后斜面与关节窝前、后斜面切线间的距离大小可分为前位、后位及中立位(图6)。
(2)髁突形态分类:TMD患者的髁突 形态分为卵圆形、扁平形、鸟嘴形(图 7)[3];健康人群髁突形态存在个体差异,但髁突形态的变化,尤其是鸟嘴形髁突与关节盘前移有一定关系[1]。
图6 颞下颌关节闭口斜矢状位质子密度加权成像(PDWI)的3种髁突位置(a为髁突前斜面与关节窝前关节面切线间最短距离;b为髁突后斜面与关节窝后关节面切线间最短距离) A:前位(a>b);B:中立位(a=b);C:后位(a<b) 图7 颞下颌关节紊乱病患者闭口矢状位质子密度加权成像的3种髁突形态 A:卵圆形;B:扁平形;C:鸟嘴形
(3)髁突长轴及短轴:在闭口位横断面T2WI图像髁突最大长轴层面测量髁突内外极最大径(平行于髁突走形方向)长度即为髁突长轴,垂直于长轴的最大径(垂直于髁突走形方向)长度即为髁突短轴(图8A)。
(4)髁间角:在横轴位T2WI图像上,通过双侧髁突长轴延长线的夹角即为髁间角,髁间角的测量涉及双侧颞下颌 关节(图8B)。
图8 髁突长轴、短轴及髁间角测量示意图 A:髁突长轴、短轴的测量,髁突长轴为髁突内外极最大径(黄线),短轴为垂直于长轴最大径(红线);B:髁间角的测量,髁间角为双侧髁突长轴延长线的夹角
图9 髁突骨质评估MRI图像 A:髁突骨皮质,在斜矢状位质子密度加权成像(PDWI)图像上为均匀连续低信号影(箭头);B:髁突骨质局部可见骨赘形成(箭头);C:髁突骨髓水肿,在斜矢状位脂肪抑制T2加权图像中为高信号(箭头);D:关节间隙,即斜矢状位PDWI上关节间隙为关节窝侧关节面(红色箭头)与髁突侧关节面(黄色箭头)之间的间隙
图10 颞下颌关节骨关节病MRI表现(箭头示髁突骨质) A:髁突扁平;B:髁突骨赘形成;C:髁突磨损,髁突表面骨皮质信号局部磨损消失;D:髁突硬化,髁突部分骨质变黑,呈硬化改变
注:在张口位斜矢状位质子密度加权成像图像上,经过关节窝顶部的水平切线(a)与经过关节结节顶部的垂直线(b)相交于O点,从O点开始按0~90°、90~120°、>120°分为3个区,其中关节窝顶部切线位于0°,关节结节垂直线位于90°
图11 髁突运动评估示意图
三|关节腔积液评估
颞下颌关节关节腔主要分为关节上腔及关节下腔,关节上腔为1.0~1.2ml,关节下腔为0.5~0.6ml[17]。关节腔积液评估主要基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。关节腔积液按积液量依次分为4级:即无或少量积液(关节腔内无T2高信号影或沿关节面可见点状或线样T2高信号 影)、中度积液、明显积液及大量积液[18]。
四|翼外肌评估
1.翼外肌形态学评估:翼外肌通常分为上腹及下腹,正 常翼外肌通常头部边界清楚,至少斜矢状位两个层面都可以观察到。异常形态改变主要包括:①萎缩,肌肉大小无明显变化而大部分肌肉出 现高信号的脂肪替代(斜矢状位PDWI);②肥大,在斜矢状位PDWI图像上肌腹中 部体积增大但信号均匀,肌腹中部呈凸形 改变;③挛缩,肌肉增大,同时可见纤维化 改变,在斜矢状位PDWI上肌腹内可见低 信号影(图12)[19] 。
图12 翼外肌形态学MRI表现 A:萎缩,翼外肌上腹体积减小,可见脂肪信号(箭头)替代;B:肥大,翼外肌下腹(箭头)体积增大,信号均匀;C:挛缩,翼外肌下腹体积增大,局部线样低信号影示纤维化改变(箭头)
2.翼外肌常见信号变化:包括脂肪变 性及纤维化,脂肪变性在斜矢状位PDWI 表现为高信号影,常合并翼外肌萎缩改 变;而纤维化表现为低信号影,常合并挛缩改变(图12)。
3.翼外肌评估:翼外肌上腹附着于关 节盘的形式主要分为3种类型,第1种类型上腹纤维附着于关节盘,下腹附着于髁 突(29.6%);第2种类型上腹纤维附着于关节盘和髁突,下腹附着于髁突(40.8%);第3种类型上腹纤维附着于关节盘(29.6%),翼外肌的中间部分纤维(翼外肌上腹与下腹汇合处发出的纤维)及下腹纤维附着于髁突[20-22]。对于功能评估可以采用T2成像序列测量翼外肌的T2值进行评估,而 对于翼外肌结构评估可以采用扩散张量成像及体积测量[23-24]。在临床上也可采用三维T2WI序列行闭口位及张口位成像,并采用多平面重建技术重建翼外肌上腹,沿翼外肌上腹最大走形方向测量翼外肌上腹长度,评估翼外肌收缩程度。
随着MRI技术 的进步及对翼外肌在TMD发病中作用研究的深入,临床医师应重视对翼外肌结构、功能及病变的评估及治疗,综合分析翼外肌肌肉收缩程度和症状及体征有助于了解病情、肌肉收缩状况和肌肉性状。
总之,TMD的MRI评估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI,一般需行闭口位及张口位磁 共振检查。MRI评估内容主要包括关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌等。部分颞下颌关节健康者也可见一定程度的关节盘移位,但无临床症状,因此对于关节盘移位与TMD的诊断应谨慎,需结合临床进行综合诊断[9,25]。
目前临床上对于TMD的MRI诊断报告尚无统一的规范,推荐使用颞下颌关节的结构化图文报告系统,主要包括数据输入模块和图文报告。数据输入模块主要对关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌的相关评估参数进行量化,具体数据输入可结合影像报告系统进行;各项评估参数输入后自动生成图文报告,并由诊断报告医师采集典型图片,附于报告后。一般选取双侧斜矢状位PDWI闭口及张口位图片各1张。
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