01Ⅰ
病例一
02
病例二
03
病例三
专家点评
病例一 听了几位同道的分析，都非常到位。首先感谢联盟的邀请，我这次也是包含着学习交流的目的与大家聚在一起，为了共同提高放射诊断水平。现在发表一下我个人的浅见，和所有影像病例一样，对病变的诊断包括两大方面，一个是定位，一个是定性，对这个病变定位比较容易，属于前纵隔巨大占位性病变，但是这个病灶一大，混合征象就比较多。这个病灶顶天立地，气管、主气管、血管受压变窄，特别是肺动脉主干推挤移位，病变对周围血管间隙和周围侵袭性生长，病灶密度大部分比较均匀，可见少许稍低密度，增强扫描呈轻度渐进性强化。上腔静脉受侵，右心房局灶性充盈缺损，肺门没有肿大淋巴结。从影像角度分析应从常见病变入手。前纵隔常见病变有胸腺瘤、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤。首先考虑淋巴系统肿瘤，T淋巴母细胞瘤。鉴别诊断：年轻人一定要包含精原细胞瘤。淋巴瘤也好发于年轻人。就讨论病例来说，大胆发散思维，神经内分泌肿瘤，胸腺癌也有可能。
病例二 首先病灶比较局限，偏侧生长，定位前纵隔软组织肿块。特点，1.密度均匀，无坏死、囊变、钙化。2.边界清楚，病灶内侧缘脂肪层模糊，不是特别锐利，增强扫描呈渐进性强化，强化均匀。3.与相邻结构分界清楚，证明没有侵袭性。临床资料没有太多参考价值。定性，首先考虑最常见的胸腺瘤，年龄符合、部位前纵隔符合。从分类来说最常见，WHO组织学分类分为，A型、AB型、B1、B2、B3型。A型、AB型、B1型属于低危，B2、B3型属于高危。最新观点认为，不管哪类分型，都属于潜在恶性，应尽早手术，从该病灶的影像特点，强化特点，周围结构关系，考虑低危 A、AB、B1型，包膜完整，密度均匀，而且生长不对称。鉴别诊断胸腺少见神经内分泌肿瘤。胸腺类癌常见包膜完整，边界清楚，位于前纵隔大小不等，孤立性纤维瘤强化弱一点，淋巴瘤形状不太典型，也没有临床表现支持。
病例三 这个病例争议更大一些。对于放射科一个疾病诊断流程来说，一般分三步，1.分析影像，从影像中找出特征性表现，有影像前后对比更好。2.列出疾病谱，可能性诊断。3.重点诊断，结合临床表现、实验室检查、个人病史，而不是单纯从影像来诊断，影像要结合临床。影像上看病灶多种形态，结节，空洞，不规则团块，从临床表现和实验室检查来看，感染性可能更大。列出疾病谱，认为炎性肉芽肿的病变可能性大。结合临床和实验室检查感染性病变，首先重点考虑真菌、结核、非结核（NTM）。病灶分布形态，NTM不能排除。另一个需要考虑提供病例的是广西地区，马尔尼菲菌，需要考虑。但影像上没有特征性。可以像肺炎、结核、脓肿、实变、结节、空洞。鉴别诊断肉芽肿性多血管炎，抗中性粒抗体阳性，IgG4相关肺部改变，OP可能偏小。肿瘤可能性比较小，淋巴瘤可以考虑一下。
点评专家：四川省人民医院放射科 蒲 红 教授
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