病例资料

病史摘要

男性，37岁

·主诉：反复咽痛、咳嗽、咳痰1年余

·现病史：1年前无明显诱因下出现咽痛、咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，

曾有午后高热，最高体温39℃，伴畏寒、夜间盗汗、气喘。体重下降6kg

·既往史：无特殊，无烟酒嗜好。

·查体：两肺呼吸音粗

南边：

病灶弥漫，薄壁空洞，内壁光滑

南边：

中央间质增厚，结构稍扭曲，小叶间隔增厚，伴随多发GGO+结节、斑块

南边：

有细小结节——随机，树芽征、支气管周围炎

微信群讨论

南边

大家考虑啥？一元？二元？先定方向吧：炎性？恶性？

平安是福:

间质性肺结核

go and see: 间质结核

安智轩: 尘肺，尘肺不支持的地方就是钙化不多

尘肺*结核

hxz小猫 💝: 尘肺结节会很硬边界不是很清楚吗

淘时光: 尘肺结节也可以边缘模糊，要看粉尘的类型

大雄: 电焊工尘肺，结节就比较模糊浅淡，写粉笔字都可以尘肺呢

尘肺结核最常见

尘缘: 尘肺不能完全排除，只能说不是硅微粒吸入引起的尘肺。一些食品加工企业，比如面粉厂等，还有一些有机粉尘引起的尘肺颗粒密度可以不是很高，也可以没有纵隔淋巴结肿大钙化。

长沟流月去无声 21:03

抗伽马干扰素抗体如何？

采莲 21:03

尘肺合并结核？

南边 21:04

大家都在炎性，那就不考虑恶性，毕竟依据不足。炎性，病史就提示慢性，考虑啥？

滴水海 21:04

尘肺不太像，边缘多模糊

南边 21:05

按我的套路：薄壁空洞+树芽征，结核是要考虑的。常规的考虑：结核，其次才是血管炎

尘肺需要结合病史

长沟流月去无声

我透露一下，干扰素抗体阳性，马尼是类结核病

小鱼

阳性就是马尔尼或者NTM

答案揭晓

就叶间裂结节能否作为马儿和结核的鉴别点展开讨论

冥冥之中: 回过头看这个病例，叶间裂的表现是个突破点，然后还有哪些结核不会出现的？那个右上肺空洞可以做突破点么？我见过群里几个马儿的，叶间裂都有结节，我觉得有特点，可以鉴别一般的感染跟结核，转移。

雪狐7305:

马儿容易侵及单核巨噬系统，淋巴道容易受累，所以影像往往可以找到淋巴道受累的痕迹。播散性马儿容易侵及单核巨噬系统，局限性马儿倒不一定明显侵及单核巨噬系统

傅昌瑜: 马儿是网状内皮侵袭，肺内的网状内皮是间质淋巴系统，是不是以这个做为突破口找马尔肺内规律。

巫艳彬: 结核有叶间裂结节吗？

冥冥之中: 结核很少有叶间裂的表现，我没见过。

叶间裂结节，我只有在转移跟结节病里见，再有就是这个马尔尼菲蓝状菌了

雪狐7305: 结核叶间裂结节的见得少，今天上午方老师那个病例也有叶间裂结节

长沟流月去无声: 结核有，这不是一个鉴别点

冥冥之中:反正我这些年看过的结核，叶间裂的结节没见过，或者说1%不到吧，排除自己马虎大意，漏诊的，影像科的老师们，您们见过结核的叶间裂结节么？

长沟流月去无声: 大喜，你忘了粟粒结核了吗

长沟流月去无声: 随便发一个图，看我发的粟粒结核？你看斜裂结节。粟粒结核，这个不用想，谁做胸腔镜就明白，结核胸膜上全是结节

巫艳彬:胸腔镜下，结核性的的确在胸膜上看到很多结节，以壁层为主，脏层及叶间胸膜也能看到

冥冥之中: 刚才看了一些资料，粟粒结核可以这样表现，但今天的这个病例，肯定不是粟粒结核啊

黄高晓: 薄层就容易看到，平时看的多数是厚层，影像科的医生如果不主动扫薄层，是很难看到的

冥冥之中: 那就是粟粒结核，腺癌，结节病，马儿可以有，但是鉴别诊断，粟粒结核第一个就可以鉴别出来了

继发的空洞那种结核，镜子下也能看到胸膜的结节么？

巫艳彬: 我们做胸腔镜，多数是做结核性胸膜炎的，只是肺结核做支气管镜

冥冥之中: 能看到叶间裂么？结核性胸膜炎，感觉叶间裂的结节也不多见啊，积液更多见一些。

巫艳彬: 支气管镜看不到。但是，结核可以在间质，胸膜理论上也是可以的

长沟流月去无声: 也不少，在这种所谓间质结核里是多的。

以下为熊栀老师补充图片，结核，叶间裂结节

1、马尔尼菲传播途径

第一竹鼠应该是马尼的唯一中间宿主，但是竹鼠就是不发病，潜伏感染。第二传播，可以直接接触传播，也可以气溶胶吸入传播，也就是看一眼也可以传染上，这点和出血热一样，出血热更恐怖，不需要看见老鼠，老鼠尿过的地方，人路过就有可能可能感染。第三易感人群，我们熟知的是艾滋，不熟知的是成人免疫缺陷综合征。

2、马尔尼菲是真菌，有地域特色，好发于广西与越男交界。

3、好发于艾滋病，免疫缺陷综合征，特种养殖业。

4、肝脾大，特殊皮疹——脐窝疹，干扰素抗体阳性，类结核病，常合并有结核病，NTM，疱疹病毒。

脐窝疹

病例点评

马尔尼菲篮状菌与结核杆菌均为胞内菌，感染途径可能相似，均可以是淋巴道即肺间质感染表现。也就是说，马尔尼菲蓝状菌可以是类结核表现。

这个病例无论从临床症状及肺部影像表现都与肺结核病非常相似，并且该患者也接受了一年的抗结核治疗无效后才来就诊。这个病例给我们的启示是，当我们诊断肺结核病时，要留意有无异常肿大淋巴结、有无肝脾异常增大，临床一定不能忘记查找病原学依据！当我们在没有充足诊断依据情况下，患者抗结核治疗一定的时间未见好转，一定要想到其他病原体感染的可能，需要进一步去查找依据。

编辑：闫美利、张玉

审核：巫艳彬徐晓

病例提供：韦旋巫艳彬广西医科大学第一附属医院呼吸科

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