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感染多学科会诊
一附院 周三见
临床上常见的真菌按不同形态分为酵母样真菌、类酵母菌、霉菌和双相真菌；按致病性分为致病性真菌和条件致病菌，前者包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等，而念珠菌属、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等属于条件致病菌，可导致免疫功能低下人群机会性感染。最常见的酵母样真菌主要是念珠菌属和隐球菌；丝状真菌主要包括曲霉菌、毛霉菌等。临床上最常见的侵袭性真菌感染主要包括念珠菌感染、曲霉菌感染和隐球菌感染，占第四位的是肺孢子菌感染。
不同的侵袭性真菌病往往有着不同的高危因素，如艾滋病患者由于CD4+T淋巴细胞减少，临床常见口腔念珠菌感染、隐球菌脑膜炎；血液病患者化疗后粒细胞缺乏时出现曲霉菌感染较为常见，移植后患者同样易患曲霉菌感染。
念珠菌广泛定植于人体上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等体腔，一旦正常屏障破坏、免疫功能受损或局部菌群失调可使定植在这些带菌部位的念珠菌生长繁殖，可引起念珠菌血症、导管相关血流感染等，并易经血行播散，累及全身其他器官。
因此对于痰和尿标本中分离出念珠菌一定要慎重鉴别是定植还是感染。一旦获得念珠菌血流感染培养阳性结果，则需高度重视，尽早治疗。临床一旦发现念珠菌血流感染，还需要寻找有无播散的部位，包括骨关节（胸腰椎）、心血管系统、眼、中枢等部位是否有受累。播散性念珠菌感染可见于血液病化疗或移植后患者，表现为全身多脏器累及（常见于肺、脑、肝肾、脾脏等），受累脏器影像学上表现为多发占位性病变，有时呈慢性病程，临床需加以鉴别。
与念珠菌感染不同，曲霉菌感染根据患者的免疫状态可分为急性侵袭性感染和慢性曲霉菌病，前者更多见于粒细胞缺乏或移植后免疫功能低下患者，肺部最常受累，表现为咳嗽、咯血或痰中带血，很多患者由于曲霉菌的致敏性表现为喘憋、呼吸困难等。变应性支气管肺曲霉病具有典型的哮喘发作表现、烟曲霉速发皮肤试验阳性或血清特异性抗体增高可协助诊断。颅内的曲霉菌感染，往往由鼻窦炎引起。
近年来有关真菌感染的血清学检测手段也得到提高。
1，3-β-D葡聚糖广泛存在于各类真菌（除接合菌等）的细胞壁中，占真菌胞壁成分50%以上，以酵母样真菌含量为最高，连续1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)阳性对诊断侵袭性真菌病尤其是念珠菌、肺孢子菌有重要意义，注意某些情况下会出现假阳性可能，如某些应用抗肿瘤药物、抗菌药物、溶血、手术换药等。
半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（GM试验）是检测分布于大多数曲霉及青霉属真菌胞壁中的半乳甘露醇聚糖，可在临床症状和影像学改变尚未出现前数天表达阳性，动态监测血清半乳糖甘露醇聚糖含量既有利于曲霉感染的诊断，又有利于判断疗效和病情发展，但也存在一定的假阳性；此外,肺泡灌洗液的GM试验比血的GM试验数值对诊断曲霉菌感染具有更高的特异性和敏感性。
侵袭性真菌感染的影像学表现多样化，可表现为斑片、结节、实变、磨玻璃样和空洞等。同一种真菌感染可呈现不同的肺部影像改变，同一种肺部CT改变也可见于不同种的真菌感染。
若化疗后粒细胞缺乏或移植后患者出现肺部典型的晕征、新月征或空洞，首先要考虑曲霉菌感染可能；肺隐球菌病大多表现为结节状或团块状，也可见有薄壁空洞，其常被误诊为结核、结节病或肺部肿瘤；有的则从影像上判定为'肺癌'，行手术病理证实确诊为肺隐球菌病。播散性念珠菌感染往往在肺部呈现弥漫分布的斑片或大片实变、磨玻璃改变，也可有多发小结节样改变，若累及肝、脾、肾脏则表现为特征性的多发占位性改变。
临床医生在看到肺部的空洞改变时，不能以偏概全地误认为'空洞一定就是曲霉'，因为空洞样病变不仅仅见于曲霉菌感染，也可见于其他如金黄色葡萄球菌感染、结核病、奴卡菌感染等，甚至可见于血管炎性肺部改变，如Wegner肉芽肿、白塞病等。
1．重视药物组织分布浓度：
抗真菌药物要注意和其他药物之间的配伍禁忌。如伏立康唑通过细胞色素P450酶代谢，要注意不能和抗结核药物（利福平、利福喷丁）、苯巴比妥、卡马西平、西沙比利等共用。
食物可显著影响伏立康唑的吸收、生物利用度，特别是脂肪性食物可使血药峰浓度和生物利用度分别降低34%和24%。故建议医师叮嘱患者服用伏立康唑口服片时在餐前或餐后1 h给药。伊曲康唑口服液在服药后至少1 h内不要进食，而伊曲康唑胶囊则需餐后立即服用。
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