2019.09.13
致谢病例提供者:谢姣 湖北省中西医结合医院 呼吸科
2019.09.05
讨论主持者:熊桅
◆ 病史简介:
患者王某,男,32岁,银行职员
主诉:发热伴咳嗽胸痛3天
既往史:童年时有甲肝病史,已治愈。有青霉素过敏史。
◆ 现病史:
患者3天前无明显诱因岀现发热,体温38℃左右,伴咳嗽、咳深色黄粘痰,伴胸闷、胸痛、气短,咳嗽时加重,无鼻塞流涕,无寒战,无心慌心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻无频尿急尿痛等不适,自服康泰克(具体不详)治疗,症状无明显好转。
◆ 体格检查:
T:39.7℃,P:151次/分,R:26次分,BP:108/73mmHg,神清,急性病容, 双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音低,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。
◆ 辅助检查(2018-02-07):
血常规:WBC 4.57*109/L、PLT 199 *109/L 、Hb 138g/L、N 68.3%↓
C反应蛋白:189.40mg/L↑ ESR 22mm/h
血生化:TB 10.3μmol/L↑、ALT 84U/L↑、AST 77U/L↑、
γ-GT:56U/L↑、钠:132.7mmol/L↓、氯:98.2mmol/L↓、磷:0.63mmol/L↓、UA 578.4μmol/L↑、LDH 299U/L↑、
血气分析:PH 7.48↑、PCO2 32.00mmHg↓、PO2 78mmHg
BNP 51pg/ml
凝血功能:PT 15s,APTT 48.1s,PTA 49%,D-2聚体0.932ng/L
肌钙蛋白正常
呼吸道病原体检测:肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、甲流病毒IgM、乙流病毒IgM、副流感病毒IgM均阴性。
◆ 胸部CT(2018-02-07):
长沟流月去无声 :今天的病例很简单,只是给大家普及一种观念,认识到就行。
典型肺炎其实是内源性感染,肺炎等于吸入,这个已经不用我强调了吧?那么,典型肺炎的感染其实来自口咽误吸,只是气道粘膜屏障平时是好的,不容易感染。如果前面有一个因素损害了粘膜,误吸的口咽菌不能清除而发病,那么就是肺链这些菌,因为肺链在鼻咽是带原的,不是定植,一定条件下可以吸入发病,这个误吸是不可见误吸。一句话概括:肺炎就是口腔菌进入肺泡感染。
非典型肺炎,其实和传染病区别不大。典型肺炎是吸入口腔菌。不典型呢?是吸入空气或者飞沫!也就是,不是自己的菌,是别人的或者别鸟的!明白吧?区别的本质在这:咽自己的口水的肺炎,是肺链等菌;吸入飞沫和空气的肺炎,一般是非典。这是个多么巨大的差别!一下子就几乎把肺炎分开了。仔细体会一下!
肺炎支原体,那是你吸入了别人咳出的带菌的飞沫。
流感,那是你吸入了流感患者排出的核酸。
腺病毒,那是你吸入了腺病毒患者的病毒粒子。
结核(PS:我把它也归入非典),那是吸入了带分枝杆菌的气溶胶微粒。
鹦鹉热,那更直接了,吸了鸟的分泌物,我刚才说,不仅仅吸人,还吸鸟,禽流感,那是非常密切的直接吸鸟。
吸入环境曲霉孢子。
吸入带有军团菌的非致病性阿米巴原虫,你会怎么样?这是个问题啊?(小鱼:没明白;gaga :为啥是军团菌与阿米巴连在一起?清风徐来:那和阿米巴有啥关系?)你会得军团菌病啊!
军团菌感染:(PS:因为军团菌感染需要剂量):
长沟流月去无声 :分析病例吧!看看查体有什么突出特点吧?
如意 :气促,左下呼吸音低,急性病容,心率快。
长沟流月去无声 :心动过速和发热都比较严重。看看化验特点。
如意 :炎症指标高。
小酸:白细胞不高,CRP高的明显,有肝损。
长沟流月去无声 : 感染发热重、 白细胞不高、炎症指标高、酶学轻度异常。有PCT吗?(刚才赖老师说曲霉,化验不太支持哦!为什么曲霉不支持?曲霉如果引起发热,一般白细胞上升很明显的)。这个有意思啊!
小谢 :大于100。
长沟流月去无声:隐藏条件出来了。
鲍亮:第三天的化验结果。入院当天没有pct结果。
长沟流月去无声 :还有就是这个人基础血压?目前这个血压是低的吗?有休克吗?其他反应休克和容量的结果?
如意 :基础血压未提供。
小酸 :算一下休克指数。淋巴下来了,PCT高,脓毒血症。
鲍亮 :@北方有危木(熊桅-天中医呼吸)?要发第二部分吗
长沟流月去无声:不发,没到时候。
白细胞不高,酶学异常,可以是病毒和支衣原体,也可以是中毒比较重的细菌,重点看是否有脓毒症啊!这个就鉴别开了。
此患者脓毒症和休克明显,非典和病毒很难早期休克和高PCT,故可能性比较少。主要考虑:1、带毒素阳性菌。2、阴性杆菌入血,入肺!阴性菌大叶肺炎或者血播。3、带毒素的病毒。
阳性菌是肺炎的正牌,但是脓毒症休克,早期罕见,除非带毒素,而且还是病毒感染后的阳性菌,像侵袭性肺链、化链、金葡,都可以。所以带毒素阳性菌,我们应该考虑。
产毒素的厌氧菌,但是那些感染不表现为肺炎,一般也不发热。(如破伤风感染与肉毒杆菌中毒)
阴性菌入血,葡萄糖非发酵菌的大叶社区重症肺炎,结合影像均不符合。
曲霉,如果携带了毒素,PCT也可以很高,不做第一选择。
带毒素病毒直接致病,罕见情况下PCT可以非常高,少,不首先考虑。
综合上述,还是带毒素阳性菌首先考虑,对不对?那么我们看看影像特点,气道来源感染(谁重点标一下影像?很好的病例)。这个是气道感染超早期表现,很明显了吧?化链和肺链,似乎不具有这样的特征。那么,其实光分析这些东西,我们都比较锁定了,所以我说重点是这种分析思路。
白细胞为什么不高呢?留一个思考题,我讲过。(小鱼 :杀白细胞素)
鲍亮:第二部分比较简单 ,胸部CT间隔5天。
长沟流月去无声 :现在再分析分析影像吧,5天后的变化。
小鱼:有复查的影像就比较简单了,进展迅速,沿支气管分布的空洞/气囊,典型的金葡菌肺炎
THINKER :原发金葡。
如意 :多发气囊,张力高,小液平,金葡?
安智轩 :第二部影像囊变明显了
不忘初心:金葡为主。
长沟流月去无声:我比较喜欢这个词,原发性的金葡,凡肺炎,只要说原发,那都是气道吸入的。所以,原发性的念珠菌肺炎,呵呵,几乎没有。那么还是那个问题,32岁银行职员,为什么在冬季发生这样一个气道来源的感染呢?宿主因素?我们知道金葡这个菌,它是人间传播的。吸入飞沫发病,或者接触,因为它是院感重点防控的菌,为什么院感重点防它?不是消毒环境,而是以单间或者床旁隔离为重点?
小鱼:金葡菌是人传人,不是环境传人。
长沟流月去无声 :那么,是不是前面还是有流感啊,病史需要回溯后面,到此次发病前一到二周,而不是问起病,要问到起病前。
小鱼:还需要问问有无前驱流感症状
小谢:追问病史有流感症状的,这个人发病前有出差,患者在出差的时候有全身酸痛症状。
安智轩 :@谢姣 湖北中西医呼吸 这个信息量大噢!
小鱼 :先流感,主要是破坏呼吸道粘膜,再吸入定植菌,导致定植的金葡菌入侵感染。
THINKER:病毒--气道粘膜受损--金葡,正常人鼻前庭可以定植金葡。
安智轩 :流感病毒引起白细胞减少。
长沟流月去无声 :这个时间是错的,因为流感已经好了;白细胞会回升,尤其是细菌感染后,白细胞还不升,就不是它的问题了,发结果吧。
阳光:PVL
第一种是以流感所致气道粘膜屏障破坏为诱因,不表现为病毒性肺炎,而直接感染带毒素金葡菌,这个前驱症状一定会有的,迅速出现支气管壁破坏和葡萄串样支扩,炎症指标和生命体征不太稳,毒力很强。
第二种是病毒性肺炎后期继发气道金葡感染。
第三种是流感病毒与金葡菌同时感染,影像上一发病就有病毒性肺炎和气道金葡感染征象。
比如,肺和腹盆腔感染里的,需氧+厌氧的协同感染模式;
比如,流嗜+结构性肺病的铜绿的急性加重模式;
比如,流感病毒和曲霉的协同感染模式;
比如,今天的,流感病毒和金葡协同感染模式;
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