听黄老师故事
临床故事说之不尽 | ||
“记得是在江阴市中医院遇到的一位病人，那是个十多岁的孩子，一直发烧不退，怀疑是肠伤寒。
第一个老中医来看，是按照发散风寒来拟方的，使用了紫苏、荆芥、防风、香薷等，没有效果，还是高热不退；
第二个老中医懂西医，就询问患者大便情况，大便不成形，一天多次，这位老中医就怀疑是肠炎，予患者使用了葛根芩连汤，但是依然无效，患者依旧发热；
第三位老中医，这位老中医没有学习过西医，他来后先予患者腹诊，摸了摸肚子，发现患者肚子里咕噜咕噜有水声，他问有没有大便，病人回答有，还在痰盂里，老中医便让家属拿过来，他晃了晃痰盂里的大便，是清稀的、不粘，之后老中医又闻了闻大便的味道，不臭但是有腥味，随后他说使用三仁汤+干姜，就是这个方子，没有使用清热药，黄连、黄芩、附子等药物，第二天该患者就退了烧。”
学黄老师用药
“便便”用药大有讲究
大便性状的认识，对于我们判断使用经方很重要。
大便粘，擦不干净，粘在马桶上，或者大便后肛门灼热、痛甚至出血，一般来说是湿热，我们可以使用黄连、黄芩等这一类的药，如半夏泻心汤、黄芩汤、三黄泻心汤、白头翁汤等；
如果大便稀不成形，像鸭子的粪便一样，水是水，便是便，这就是溏便，这时候就可以用到干姜类方，比如说干姜甘草汤、附子理中汤、真武汤等。
大便性状对中药用量也有很大影响。
如果我们使用葛根，尤其是大剂量葛根时候，大便一定是次数多，不成形；比如说有的男士，肚子大大的，成天都觉得困，大便一天三四次，大便不成形，这时候我们就可以使用葛根；
使用大剂量白芍时候，大便要干结，像是肝病患者大便干结，呈粒状，就可以使用大量芍药，在《伤寒论》中，芍药和大黄是一类药，都是通便药，如果碰到患者大便不成形，就要减少这两味药的量。
看黄老师病案：
经方治病必求其本
W女士，66岁，因顽固性便秘求方。有便秘史两年，大便每3-5天一解，其粪块如栗，每次虚坐努责，必用泻药或开塞露才得一便，痛苦不堪。其人偏瘦，容易口腔溃疡，舌尖经常疼痛。余无所苦，体检也无大病。与芍药甘草汤加味：白芍60克、生甘草10克、生麦芽30 克，水煎，每天一剂。两周后来诊，喜形于色，说大便已经每天一次，成条状，口腔溃疡以及舌痛消失。
某老妇，患便秘多年，某老先生用生白术、郁李仁、火麻仁等近年不效，十分痛苦来索方。视其体格壮实不虚，按其上腹部饱满，径用大柴胡汤原方：柴胡20克、黄芩10克、姜制半夏15克、枳壳15克、白芍15克、制大黄10克、干姜5克、红枣15克。与七剂，大便即畅行。后一直很好，偶有不畅，服原方即效。
某老干部，身患糖尿病、高血压、心脏病、前列腺肥大，体壮肚硕，但为便秘所苦，每次大便如大病一场。来诊时两下肢麻木疼痛，只得轮椅移动。并抱怨阳具萎缩，视其两下肢按之如泥。与桂枝茯苓丸合四味健步汤：桂枝15克、茯苓15克、桃仁15克、赤芍15克、丹皮15克、川石斛15克、丹参15克、怀牛膝30克。嘱每日一剂。数月后来诊，喜告大便畅行，浮肿大消，多年痛苦得以缓解。
某31岁女子，习惯性便秘20余年。因产后体重增加明显而来调理。其人肿眼胞，皮肤黄，面部散在黄褐斑。吃淀粉类食物易返酸，经前乳胀，无痛经，特别怕冷。唇淡红，舌体偏胖，舌质淡暗。我与方当归芍药散改汤，重用白芍60克，外加姜桂，服七剂大便即通畅，停药后亦无反复。
慢性便秘一症，虽暂时无生命危险，但严重影响生活质量，患者十分痛苦，医生不能不关注。经方治疗便秘，方药甚多，大抵根据整体状况调治，因为便秘表现在局部，病根在整体。案一是痉挛性便秘，芍药甘草汤可解脚挛急，也能治疗肠道的痉挛便秘；案二是典型的大柴胡汤体质，壮实而上身饱满，心下按之满痛，属实属热，补益润肠无效；案三是桂枝茯苓丸体质，瘀血在下半身，活血即能通便；案四是当归芍药散体质，气血水不调，而白芍必重用，一是原方中芍药用量最大，达一斤；二是芍药外号小大黄，通便也是其特长。以上四案，仅是例案而已，旨在说明经方通便不靠泻药，靠的是体质的调整，所谓“治病必求其本”。
总结：经方没有通治便秘的神方，必须分析便秘的原因和环节，分别给以个体化的治疗方案。经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话：观其脉证，知犯何逆，随证治之。关键是那个“证”。
读黄老师语录：
千变万化还是看“证”
生命世界十分复杂，病情变化多端，很多疾病不是按教科书来生的。就是同样的疾病，在不同的患者身上所表现的形式不一样，治疗的方法也不一样，个体化方案的确定非常困难。
所幸的是，经方方证相应为我们提供了许多可以借鉴的宝贵经验。经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段，方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。
掌握经方方证，就能以不变应万变，能够处理复杂多变的临床问题。用清代医家徐灵胎的话说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”
审核：黄煌
编辑：李冰石
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