黄煌经方医话
弥漫性泛细支气管炎
黄煌经方学习村
陈某，女，21岁，学生。反复鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰6年，加重2年。
病史：患者6年前无明显诱因出现鼻塞，流黄涕，严重时伴有头部颞侧疼痛，后出现咳嗽，咯黄痰，量不多，无发热，无痰血。在江阴市人民医院检查，当时胸片无异常，被诊为“鼻息肉(双侧)”，遂在五官科行息肉摘除术，术后症状明显缓解。4年前又出现鼻塞流涕、咳嗽咯痰症状，诊为“副鼻窦炎”，予手术治疗后，症状缓解。2003 年7月上述症状加重，并出现上楼梯时稍气促，一般体力劳动尚可，又到江阴人民医院五官科住院，CT 检查为“慢性副鼻窦炎”，行双侧上颌板治术筛窦开放术，症状缓解，住院期间胸片异常，肺 CT 平扫 +HRCT示：弥漫性泛支气管炎并支气管扩张，局限性肺气肿，轻度肺纤维化。后转复旦大学附属中山医院住院治疗。其间病理报告：双肺纤维性细小结节影伴支气管扩张，右侧支气管黏膜慢性炎症，右下基底段弥漫性细支气管炎。诊断：①特发性肺间质纤维化；②弥漫性泛细支气管炎并支气管扩张；③慢性副鼻窦炎。考虑为弥漫性泛细支气管炎。住院期间出现胸闷症状，双肺闻及干湿性啰音，予解痉平喘抗感染，抗生素为福爱力(红霉素)口服，于同年8月 22日出院。出院时，咳嗽症状减轻，已无明显胸闷。左下肺可闻及水泡音，右肺少许干啰音。医嘱红霉素需长期服用。但出院后检查出现肝功能异常，遂停服西药予中药治疗。
2003 年9月8日初诊：患者咳嗽，咯痰，流黄脓涕，量多，无发热，无头痛，皮肤色暗，颜面痤疮，背部皮疹，月经先后不定期，痛经，纳食欠佳，舌质红，苔薄黄。柴胡15g，生甘草5g，黄芩20g，制半夏6g，党参12g，生石膏 20g，连翘20g，山栀10g，生姜3片，红枣5枚。每日1剂。
2003 年9月 25 日诊：患者已无咳嗽，仍有黄脓涕，量已明显减少；肤色较前光洁，痤疮及背部皮疹亦有所好转。原方剂量调整为：黄芩25g，生石膏30g，连翘 40g，红枣10枚。11 月11日复查肝功谷氨酰转肽酶 48U/L、谷丙转氨酶 79U/L、谷草转氨酶 55U/L，已较前好转，仍时有咳嗽，黄痰，脓涕。2003 年11 月 22日，调整配方为：柴胡12g，生甘草6g，黄芩12g，制半夏10g，党参12g，生石膏15g，连翘30g，山栀10g，桔梗5g，生姜3片，红枣10枚。
患者于 2004 年1月 15 日去中山医院复查，胸部 CT 显示：肺部纹理清晰，肺野未见纤维结节。CT 检查结果令中山医院的医生们感到很意外；患者也自觉变化很大，食欲较好，已无咳嗽胸闷流涕症状，痤疮及背部皮疹明显减少，月经调，痛经症状已不明显。嘱患者仍可小剂量继服一段时间以调理体质。
2004年9月12日电话随访时，其母甚是欣慰。患者在校读书，已停服中药，肝功及其他检查指标均正常，7月又做过 CT 检查显示双肺无异常，与1月份检查相同。现患者肤色润泽，体重增加，健康状况良好。
弥漫性泛细支气管炎(DPB)，是一种特异的临床疾病——鼻窦-支气管综合征，其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎症，肺部特征为一种慢性支气管炎。其主要临床表现为慢性咳嗽、咯痰及活动后呼吸困难，并可导致呼吸功能障碍。常有反复发作的肺部感染，并可诱发呼吸衰竭，多数预后不良。近年来西医应用红霉素对本病进行长期治疗，DPB 的预后有所改善。此病在日本并不罕见，其发生率可与肺气肿相比。国内也有本病的病例报道。
这个姑娘长得比较粗壮；满脸痤疮，连后背上也长了不少；嘴唇红而且比较厚，由于鼻炎的缘故，说话有鼻音。她眼睛不大，单眼皮，但性格比较直爽，快人快语，说话声音也比较大。患者还告诉我她有脚癣，穿过的袜子很难闻。凭经验直觉，她可以服用小柴胡汤加清热药。
从临床文献看，小柴胡汤可用于治疗呼吸道疾病。清代名医唐容川曾经说过这样的话，他说：“《内经》云五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。”将小柴胡汤作为治疗咳嗽的基本方。临床上用小柴胡汤大多加减。如《伤寒论》小柴胡汤条下，有“若咳者……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》：“元祐二年(1087)，时行无少长皆咳，本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈。”这种咳嗽，是中医所说的寒咳，根据本人经验，这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈，稍遇风寒或刺激气味则症状加剧，服用抗生素往往没有明显效果。用小柴胡汤加干姜、五味子，确有效果。而还有一种“热咳”，咽喉红肿、咳嗽痰黄、身热多汗，加五味子、干姜就不行了，要加石膏、连翘、山栀子等。本患者就是这种情况。
黄芩，本案一度用到 25g，这是参考了李时珍用黄芩治疗咳嗽的经验。李时珍 21 岁时患咳嗽，“骨蒸发热，服如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食俱废”，后其父亲嘱用黄芩一两，水二盅煎一盅，顿服,“此日身热尽退而痰嗽皆愈”(《本草纲目·草部·第十三卷·黄芩》)。从临床看，特别是那些唇红咽红、痰涕脓黄者，黄芩必须重用。
山栀、连翘都能除烦清热，特别是对胸膈间的郁热，见胸闷、痰黄、烦躁不安者，两药非同用不可。连翘要重用，本案达 40g。
石膏外可解肌肤之热，内可清肺胃之火，对呼吸道感染，石膏或和麻黄配伍，如麻黄杏仁石膏甘草汤；或与小柴胡汤同用，日本汉方家常常用小柴胡汤加石膏、桔梗，治疗上呼吸道的亚急性或慢性炎症。
读者可能发现，这个女孩除咳嗽以外，还有两样病证，一是痤疮，另一个是鼻炎。这两种疾病在西医学分属于皮肤科和呼吸科，但在古代中医看来，皮肤、鼻腔与肺都是同一个系统。如《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本……其华在毛，其充在皮。”说明皮肤与肺是相通的。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《灵枢·五阅五使》说：“肺病者，喘息鼻胀。”说明人的嗅觉与肺有关，鼻腔也是呼吸道的一部分。古人的观察是很细的。这个患者的痤疮和鼻炎，都是所谓的“肺热”，用清肺热的方药，也就是小柴胡汤加味，可以达到几种疾病同时兼顾的效果。所以，后来患者竟变得亮丽起来了。
这个案例有个值得注意的问题，小柴胡汤既可以治疗间质性肺炎，也可以改善肝功能。日本曾报道小柴胡汤可以导致间质性肺炎和肝功能不全，于是引起日本社会对小柴胡汤的极度恐惧。但本例也比较长期使用了小柴胡汤，结果不仅间质性肺炎痊愈了，而且肝功能也恢复了。说明只要按照传统的应用指征，使用小柴胡汤应该是比较安全的。
2007-07-15
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