顽固性便秘→大承气汤（周炳昆）

作者：周炳昆/云南省楚雄彝族自治州人民医院

康复医学科

患者L某，男，59岁，云南楚雄武定县人，身高168cm，体重68Kg，农民，因右侧基底节区脑出血后致左侧偏瘫20天，2022年7月24日由当地县医院转至我院康复科住院康复治疗。

主诉：左侧偏瘫伴便秘。

既往史：有高血压病史7年，服厄贝沙坦片控制血压，效果不理想。

现病史：病患于本月5日突发右侧基底节区脑出血，经当地县医院抢救后病情稳定，因左侧偏瘫、长期卧床出现难治的顽固性便秘，伴腹部烧灼感，多种治疗措施无好转，予转至我院收住我科。入院后予针灸、理疗、补液，使用多种胃肠动力药、润肠通便药、肠道菌群调节药，并多次灌肠一周，均无明显效果，灌肠亦仅有灌肠液体及少量羊屎状颗粒便排出，腹胀逐日加重，期间两次请消化科会诊亦无有效治疗方案，科主任欲将患者转至消化科诊治，但消化科未能接收。至7月30日行腹部X光片提示腹内胀气严重，盆底似有液平，暂无急腹症表现，次日（7月31日）患者痛苦难忍，家属询问我开中药治疗。

查体：体温36.5℃，呼吸16次分，脉搏78次分，患者面色稍赤偏黄，身热、烦躁不安，脉滑数有力，腹部膨隆胀满，下腹为甚，腹壁热、张力稍高，下腹部压痛，偶有气过水声，稍出汗，口干舌燥，口渴，饮不多，纳差，小便短少，一周未大便，睡眠差，舌苔厚、焦黄偏黑，干燥，边缘红，唇干，问诊应答声音洪亮有力，但反应稍迟钝，毛发稀疏，身材中等。

处方：大承气汤

酒大黄（后下煮15分钟）30g  炒厚朴60g 炒枳实 35g 芒硝（后下化入药汤）18g。加冷水1000ml煎煮至200ml顿服，一日服1-2剂，2剂。

效果：患者7月31日服药1剂，当天晚上开始排出大量淤泥样恶臭大便，次日（8月1日）腹胀已明显减轻，凌晨已能安睡，患者精神好转，头脑清醒，舌干燥减轻，四肢暖，腹壁仍热，脉仍滑数有力，舌苔厚、焦黄程度减轻，舌面已有少量唾液，但患者仍感有大便未排尽，下腹疼痛未完全缓解，要求续服一剂，准了。

8月2日，诉大便已排完，但感上腹部闷胀不适，腹软，全腹已无压痛，考虑下之后胃气不和，处调胃承气汤一剂善后（酒大20g  炙甘草10g 芒硝（后下化入药汤）20g），加冷水1000ml煎煮至200ml分次温服。

8月3日，诉已无不适，精神好，胃口好，已能顺利完成康复训练及高压氧等治疗，嘱停药饮食调养，勿暴饮暴食即可。

8月6日患者进食鸡蛋、猪肉后再发上腹部闷胀不适，又不大便，自服调胃承气汤一剂，瘥。

下图为出院时舌苔：

按语：

《伤寒论》相关条文：【215】阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。

【241】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

【10.22】脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

【255】腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

本案患者虽经当地医院及我院多种药物、治疗措施处理，仍然存在明显的大承气汤“痞、满、燥、实”诸证，患者不大便六七日，身热、烦躁（里热），脉滑数有力（实），声音洪亮（声重），口干舌燥（燥），苔厚焦黄（燥），腹胀满（痞满），下腹压痛（实），灌肠仅有少量燥屎排出（燥、实），证据充足，果断施方，故能取效。

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封面图：龙船花/摄于广东