经
方
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跟
诊
花
絮
临床跟诊黄师的带教门诊，老师都是亲自记录病历的。黄老师先是大声而快速地带我们回顾一下病史，然后开始问诊，一边写病历，一边带着我们思考：这位患者到底该用什么方？我们暂时还是没有思路的，让我们来看看ta的咽喉......让我们来给ta做个腹诊......再来看看ta的腿，ta的皮肤......一番望闻问切后，我们基本也在老师的带领下，心中已然是有自己的方证抓手了。这时，黄老师就会问：这个患者用什么方子，大家说说看呢？心中有底气的同伴，就会大声说出方名；没把握的，就会在下面窃窃私语，或者交头接耳跟同桌交流意见；还有随手翻开小红书确定下心中所想的......但是，千万别觉得这样就能下定论了！一些时候，黄师写好的病历，提笔开头的方子，会一个激灵突然划掉，甚至有时候会把那写好的一页都撕了，来一个完美的抛物线扔进身后的垃圾桶，重新处方......那个时候，我就知道，老师肯定又发现了啥新证据，等老师大声唱出药物和剂量后，我们会发现：呀，跟我们想的都不一样啊？为什么呢？接着，就是黄师给我们划重点的时候啦，连老师都会掉入的坑，我们肯定是要细细竖着耳朵听着哩！记得有一次，接诊一个手足冷的女性患者，我们都觉得是当归四逆汤证，老师好像也是默认了，却见突然来了一个抛物线，“哦，这是哪里出问题了吗？”黄老师在等患者走出诊室后跟我们分享说：这个患者，我本来也是要用当归四逆汤的，但是，当我再次摸她脉时，“手足厥寒，脉细欲绝”，她的脉并不是这样的！相反，是浮的！我知道这个方证还是没有辨准确，所以最后改用了桂枝汤加味方。
近期学习天地哥在我们23村分享的一个医案，如下：我的学生某君治一慢性肝炎患者，其症状为口苦咽干，肝区苦痛，所奇者大便溏薄，每日二三次，腹胀不欲食。同学以余之经验，为疏：柴胡14g，黄芩10g，天花粉12g，牡蛎30g，桂枝10g，干姜10g，炙甘草6g。本方名柴胡桂枝干姜汤，见于《伤寒论》太阳病下篇。此方清胆热，温脾寒，寒热并用而和解少阳之邪，与大柴胡汤和解少阳并下阳明之燥结，乃是相互呼应之姊妹方。然而，患者连服七剂，大便仍溏，腹部仍胀，效果不显，乃转请余诊。切其脉沉弦迟而无力，视其舌淡嫩不红。余曰：此诚柴胡桂枝干姜汤证也。其所以不效者，守古方而欠于变通之故。余在其原方基础上，减黄芩为6g，增干姜为12g，又加党参10g，白术10g，嘱再服七剂。则腹胀去，大便成形，胁痛锐减，饮食有味，而奏全功。余语学生曰：“学而不思则罔”，读古人方要究其意蕴，识其证机所在，因证施方，而不拘于一格。今脾家虚寒作泻，则理中汤不啻三年之艾矣。黄芩苦寒损阳而不知减，参、术甘温培脾又不知加，只知固守原方，则何异守株待兔也。
是呀，很多病其实是寒热错杂的，一眼看走眼的情况很多，方证需要细细辨，剂量也要多斟酌。大医都如此，更何况我们呢？黄师常说：人体复杂，经方伟大。是呀，我们不仅要有“不畏浮云遮眼望”的方证识别能力，还要时刻保持“拒绝先入为主”的清醒意识，更要有精益求精的药证斟酌能力......所以，做中医，真的是学无止境的。要想达到那种空灵的状态，就需要我们多临床实战、多读经方家的医案、多跟诊“明”师抄方，同时要多思考多总结，多写自己的经方医案。这也是黄师说的提高临证能力的有效途径哦，一般人我还不告诉他们的！
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