王某某，女，89岁，初诊2023年3月18日。
新冠后右胁下痛，大便干如球，日一行，喉中有痰鸣，头微摇动，咳白痰，右眼流泪，口中和。苔白中厚，脉细弦。
老师处方：柴胡12枳实10 白芍10 炙甘草6 姜半夏30 厚朴10 茯苓15 生白术60 火麻仁10 菊花10 桔梗10 自加生姜3片，七剂。
二诊2023年4月8日，上方服药后，晚上痰鸣，咳不多，痰不易咳出，右胁下疼不明显，重按有痛感，眼屎多，口不干，大便欠畅成条，苔白，脉弦细。
老师处方：姜半夏30厚朴10 茯苓12 苏子10 桔梗10 炙甘草6 牛蒡子10 火麻仁10 菊花10 生白术60 自加生姜3片，七剂。
三诊：2023年4月29日
右胁痛已，眼屎不明显，口中和，大便欠畅，喉中有痰，夜尿1-2行，苔白脉细弦。
老师处方：姜半夏30厚朴10 茯苓12 苏子10 生白术60 炮姜15 火麻仁10 炙甘草6 陈皮30 枳实10 自加生姜3片，七剂。
整体辨证分析及体会：
此患者居住石家庄，新冠重症高峰时期重症患者，为笔者远程接诊救治，患者居家服用经方治疗，应用真武汤、苓甘五味姜辛汤、桂甘龙牡汤、葶苈大枣泻肺汤合方，肺部感染控制，后仍有便干如球等症，建议患者至京求诊老师。
患者胁下痛，脉细弦，病位在半表半里，病性属阳；便干如球，喉中痰鸣，咳白痰，苔白中厚，为太阴病夹饮，口中和，无阳明证，整体辨证为少阳郁热兼太阴里虚寒夹饮，老师处方为四逆散合半夏厚朴汤加减。
肢体的震颤和孔窍的病证，或为半表半里郁热，或为水饮为患，冯老多从少阳和太阴论治；患者虽然大便干如球，但口中和，非阳明胃家实的便干，实为太阴病的里寒津虚所致，故加入大剂生白术健胃生津通便，火麻仁补虚润肠通便。另加入桔梗利咽祛痰，菊花清利头目。
二诊，少阳证已，而以咳痰、大便欠畅为主，老师上方去四逆散，另加牛蒡子与桔梗配伍，利咽祛痰。三诊仍喉中有痰，大便不畅，有夜尿，故加炮姜，合橘枳姜汤，有理中汤和茯苓饮之意，意在加强温中健胃祛饮之功效。
老师答疑解惑：
问：老师，四逆散证与小柴胡汤证、大柴胡汤证鉴别要点是什么呢？
答：四逆散，318条就那么一条，少阴病四逆，下面或然症很难说了，因为它这个条文上没给我们提示一些症状，只能从方子的组成上来分析，四逆散是半表半里的药，少阳病的药，界于大柴胡汤和小柴胡汤之间的方药，实际上临床上见四逆的不多，而见手心热的多，为什么？
半表半里的热郁积于胸中，阳气不达于四肢，所以会手足凉，因为上热，也出现手足心热，热的时候多，郁的厉害见四逆，更多见的是手心热，这不是主要的，主要的是半表半里的阳证，但症状不多见，小柴胡汤有心下痞硬满用人参，大柴胡汤有心下痞硬满合并阳明里实热，而四逆散没有这些，胃虚不厉害，胃实也不厉害，四逆散胸胁苦满常见，胸胁痛就用它，没有胃虚也没有胃实，用它行，胃虚呢？小柴胡汤；胃实呢？大柴胡汤。
问：四逆散的口苦是否可有可无？
答：可以，小柴胡汤也不一定有口苦，它是个提纲，有上热就可以，表现在半表半里，口苦、咽干都可以，但是四逆散胃一般不硬满，如果虚的硬满用人参，实的硬满就用大黄了，这些道理很简单，这个病啊，在表入于里或半表半里，血弱气尽腠理开，结于胁下，情况不一样，六经证是一样的，但是具体的症状不一样，所以方证不一样，六经少阳，但是少阳合并阳明的时候，那就大柴胡汤，里虚的厉害，那就小柴胡了。
四逆散就是没有胃虚，也没有胃实，胸疼的厉害。慢性病合方，有胸胁苦满，有血虚水盛，四逆散合当归芍药散很多见的。如果不知道四逆散，知道大柴胡、小柴胡也行，为什么？小柴胡把人参去掉，加枳实那四逆散，加大黄那大柴胡，为什么，引起的症状都是少阳半表半里，但是有实证，有虚证，那就该用什么药就加什么药了，实际上就是加减用药。
问：老师，阳微结的大便干，一般用生白术温中健胃生津通便，生白术与火麻仁通便有何经验？
答：这里头有时候说嘛，都是一样大便硬，有时候用巴豆，寒湿厉害还用巴豆。生白术与火麻仁，都是补，津液虚，生白术有些30g就行了，有的用60g都不行，有的加到100g、120g。我们加火麻仁也是补的，火麻仁不光是通便，炙甘草汤的火麻仁不是通便的，有些人根本不理解，火麻仁就是补的，补虚的，《神农本草经》记载火麻仁“补中益气”，火麻仁温中生津液润燥，是这么个补，不光是通便的，有些人不理解炙甘草汤中火麻仁的作用，它是个补药，不是个泻药，当泻药用不对，炙甘草汤中火麻仁，大便稀，你怎么还用麻仁啊，补中益气，巴马有一个习惯，喝麻仁粥，有滋补的作用，麻仁富含油脂挺香的。
问：老师，火麻仁是补的，温中生津润燥，应归为太阴吗？
答：是的，可以归太阴，麻子仁丸证属阳明病证，是因为麻子仁丸里的小承气汤。
联系客服
