何云蕾 吴灿 琼海市中医院 胡希恕经方医学琼海传承基地
刘某某，男，46岁20230508初诊
患者确诊腰椎间盘突出症1月余。左侧臀部连及小腿部均疼痛，不能远行，出汗多，怕风寒，口干，大便2－3次/日，排出不畅快，乏力，盗汗，手心热汗出，纳可。苔白腻，脉细弦。
处方：
桂枝10 白芍10 炙甘草6 白薇12
生龙牡各15 茯苓12 苍术18 防己10
白附片24 生姜3片 大枣4枚
7剂，水煎服，日一剂。
20230515二诊：仍腿痛，盗汗，脑门子有汗，白天无汗出，右侧耳鸣，手心热减，大便一天2次，有点稀，有时大便带血（痔疮史），药物纳肛后好转。苔白腻，脉弦滑细。
处方：
桂枝10 白芍10 炙甘草6 白薇12
生龙牡各15 茯苓12 苍术18 防己10
白附片35（先煎）生姜3片 大枣4枚
赤小豆15 当归10
7剂，水煎服，日一剂。
20230522三诊:左腿疼痛明显减轻，盗汗已，手心热不明显，右耳鸣，大便一天2次，不太成形，昨咳咽痒。苔白中厚，脉细弦。
处方：
桂枝18 白芍10 炙甘草6 白薇12
生龙牡各15 茯苓12 苍术18 防己10
白附片35（先煎）桔梗10 生姜3片 大枣4枚
7剂，水煎服，日一剂。
整体辨证分析与体会：
先辨六经：患者臀部连及小腿疼痛、不能远行、汗出怕风寒，考虑为表未解；因为痹痛日久，多从表阴证少阴病论治；出汗多、口干、盗汗、手足心热，属里热的阳明病；大便2－3次/日、排出不畅快、乏力、苔白腻、脉细弦，考虑太阴夹饮。故本案总体辨证为少阴阳明太阴合病夹水饮。
继辨方证：患者腰腿痛、汗出恶风，乃桂枝汤方证；痹痛日久，需附子强壮解表止痛；口干、盗汗、手足心热，需要龙骨牡蛎等收敛止汗；大便日2-3次、排出不畅、苔白腻，说明兼夹“水毒”，加苓术利湿化饮，“附子苍术配合，逐湿解痹”，因此，辨方证为二加龙骨加苓术汤。《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，（桂枝加龙骨牡蛎汤）除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤。”临床上胡老使用本方多保留桂枝，疗效甚佳。方中以桂枝加附子汤治在少阴、温阳解表，白薇、龙骨、牡蛎治在阳明、清热敛汗，苍术、茯苓，更加防己治在太阴、兼利湿化饮。
二诊患者白天无汗出，手足心热减，考虑阳明里热得减。仍腿痛，新增右侧耳鸣，有时大便带血，苔白腻，脉弦滑细，考虑有水饮上冲，予增大白附片用量强壮机能，增加赤小豆当归散利水活血。
三诊患者左腿疼痛明显减轻，无盗汗，手心热不明显，右耳鸣，大便一天2次，咳嗽咽痒，苔白中厚，脉细弦，考虑少阴阳明证减轻，目前以水饮上冲症状为主，予加大桂枝用量增加降冲逆之力，去当归、赤小豆，并加用桔梗利咽止咳。
胡老指出：“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确。”治病唯求方证对应，其包含方证、药证、量证、剂型、煎服法、调摄等，都要恰到好处。本案首诊附子24克，已非一般用量，二诊时仍腰腿疼痛，考虑病重药轻，加大附子用量35克，同时合用当归赤豆散，而取得满意疗效。因此，临床辨证施治，要想达到方证对应，必须要全面考虑，尤其是不能忽略剂量！
老师答疑：
问：本例患者二诊时加用赤豆当归散，三诊时又不用，如何考虑？
答：赤豆当归散作用为利湿排脓，本方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧......目赤如鸠眼......赤豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》：“下血，先血后便，此近血也，赤豆当归散主之。”一个是治眼睛，一个是治肛门痔疮。脓成以后湿热很重，比较陈旧的脓需要活血排脓。本例患者左腿疼，汗出恶风，口干，大便不畅，用二加龙骨牡蛎，手心热盗汗为少阴阳明太阴。这个病时间久后大概都是湿重，合并太阴，所以二加龙骨牡蛎里加苓术，就是因为合并湿，湿的厉害加用赤小豆当归利湿排脓加强它的作用。三诊时患者盗汗减，说明阳明热轻，湿也轻，故去掉赤小豆当归。新加咳嗽咽痒，但症状变化不大，基本还是用原方二加龙骨牡蛎，稍微变动，根据特点，个别药上变动。
联系客服
