颅后窝手术是每一位神经外科医生绕不开的话题，无论是顶尖的三甲医院还是我们这种基层医院，作为神经外科医生，全面熟悉解剖是理解手术入路的基础，我们医院能用到的手术入路不外乎枕下中线入路和乙状窦后入路，其他几乎不会涉及，但是，充分理解相应解剖知识，对理解这两种手术入路非常重要。最近在复习枕下中线入路过程中，学着学着就发现太多解剖知识点不懂、不清晰、不明白，所以又回头学起了解剖，将学习笔记总结起来，以备日后翻阅修正，分享给大家，与大家共同探讨共同学习，本人知识面有限，如有不当之处，望老师们多加指点。
颅后窝的外科解剖（surgical anatomy of the posterior fossa）
颅后窝仅占颅腔容积的1/8；它通过小脑幕切迹（Tentorial hiatus）与幕上相通，通过枕骨大孔（foramen magnum）与椎管腔相通；其内容纳小脑、脑干及大部分颅神经。
颅后窝的前、后、外、上等各个面同时兼具手术通道的作用，各个面的边缘常存在硬脑膜静脉窦，这些静脉窦兼具界定颅后窝手术范围的作用。众所周知，横窦及小脑幕以上的颅腔为幕上腔，可以理解为横窦是颅后窝后部的上界，枕骨和顶骨之间的骨缝即人字缝走行在颅后窝边界的上方，所有颅后窝的手术都应在横窦以下的范围内切开颅骨完成手术，即所谓的枕下开颅。
根据个人学习需要对以下相关外科解剖知识点进行复习：颅后窝的面、静脉窦、静脉窦在颅骨表面的定位、枕下颅骨及枕下肌群。
（一）颅后窝各个面的组成：
1、前：
（1）鞍背（dorsum sellae）
（2）蝶骨体的后部（posterior part of the sphenoidbody）
（3）枕骨的斜坡部（clival part of the occipital bone）
2、后：枕骨鳞部（squamosal part of the occipitalbone）的下份
3、两侧：
（1）颞骨的岩部（petrous parts of the temporalbone）
（2）颞骨的乳突部（mastoid parts of the temporalbone）
（3）枕骨的外侧部（lateral part of the occipitalbone）
（4）后上方的小部分顶骨乳突角（mastoid angle of theparietal bone）
4、上：
（1）小脑幕（tentorium）
（2）小脑幕裂孔（Tentorial hiatus）=小脑幕切迹（tentorial incisura）
5、下：枕骨大孔（foramen magnum）
（二）颅后窝各个面的边缘——颅后窝静脉窦
颅后窝的小脑幕附着缘或硬膜转折内含重要静脉窦，这些静脉窦可作为颅后窝各个面之间的转折缘，也是颅骨切开范围的重要参照。
这些静脉窦包括：
横窦（Transverse sinus）和窦汇（torcular Herophili = confluenceof sinuses）——可作为颅后窝后部的上界。
乙状窦（Sigmoid sinus）——可作为乙状窦后入路的前界和乙状窦后前入路的后界。
岩上窦（Superior petrosal sinus）——可作为颅后窝前部的上界。
枕窦（occipital sinus）、边缘窦（Marginal sinus）等。
变异大、损伤后果严重是它们的共同特点，外科手术准确定位意义重大。
1、横窦（Transverse sinus）
（1）汇入横窦的静脉或静脉窦：
上矢状窦、直窦、枕窦；
岩上窦、小脑幕窦；
枕叶下静脉、颞下静脉、Labbe静脉、小脑下静脉（小脑蚓下静脉）、硬脑膜静脉、小脑幕静脉和少量乳突导静脉和板障静脉等。
（2）横窦的正常变异：
横窦的解剖不对称属正常变异（normal variation）。20%-39%病例横窦单侧发育不全或缺如。缺如和发育不全（Aplasias and hypoplasias）最常见于左侧。
右横窦占优势居多，通常上矢状窦引流入右横窦，而直窦更有可能流入左横窦。在这种情况下，右横窦引流来自大脑较浅部分的血液，而左横窦引流来自大脑较深部分的血液。横窦完全缺如少见。如出现这种情况，上矢状窦和直窦都可以通过扩大的枕窦流入上颈静脉球。
（3）横窦发育情况与血液回流的关系：
双侧横窦发育正常情况下，血液经乙状窦汇入颈静脉。
一侧横窦发育不全患者中，上矢状窦和直窦通常都流入对侧横窦，在这种情况下，岩上窦可以直接进入乙状窦。
双侧横窦都明显缩小时，大部分血液流入枕窦和边缘窦。
罕见情况下，大部分来自横窦的血液通过乳突孔（mastoid foramen）离开颅骨。此时颈静脉孔通常萎缩，发生这种情况时乙状窦缩小或消失，而乳突孔明显增大。
2、窦汇（torcular Herophili = confluenceof sinuses）
一般情况下，窦汇被定义为上矢状窦（SSS，superior sagittal sinus）、直窦（StS，straight sinus）、枕窦（OS，occipital sinus）和两个横窦（TS，transverse sinus）的交点。需要认识到，窦汇是一种高度可变的结构，位于窦汇窝（torcular fossula）或Zoja窝（fossa of Zoja）内。
从发生率来看，上矢状窦偏流于右侧的较多，而直窦偏流于左侧的较多，提示脑的浅、深静脉有左右分流的倾向。
3、乙状窦（Sigmoid sinus）
乙状窦位于颞骨乳突部和枕骨内侧面的乙状窦沟内的两层硬脑膜之间。起始于横窦离开小脑幕处，沿乙状窦沟弯曲走向下内，继而横过颈静脉突，向前达颈静脉孔，终于颈静脉球。
乙状窦上部仅借颞骨乙状窦沟的菲薄骨片与鼓窦和乳突小房相隔，乳突及中耳的感染常可波及乙状窦而引起乙状窦炎或栓塞。炎症如蔓延至其他静脉窦，可引起面部相应症状甚至全身症状，情况较为严重。
乙状窦借乳突导静脉与颅外的耳后静脉和枕静脉相连，借髁导血管与颅外的椎外静脉丛相连。头皮的感染也可波及乙状窦。
乳突导血管起始于乙状窦的上1/3部，或乙状窦与横窦移行部，或横窦的转弯部，口径0.2-6.0mm，变动较大，甚至缺如。当乙状窦、横窦显著细小时，乳突导血管则可代偿引流部分横窦的血液。
岩上窦注入乙状窦的近侧段，岩下窦注入乙状窦的远侧段。乙状窦还接受小脑下静脉、脑桥外侧静脉和延髓静脉的注入。
通常情况下，右侧横窦较大，并接受上矢状窦的大部分引流。左侧横窦较小，主要接受直窦引流。所以，右侧的横窦、乙状窦、颈内静脉的血液主要来自大脑的前部结构，左侧的横窦、乙状窦和颈内静脉内的血液主要来自大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉引流的深部结构。
4、枕窦（occipital sinus）
（1）正常的枕窦（normal occipital sinus）：
位于中线（midline），主要位于小脑镰的基底（base of the falx cerebelli）。枕窦是一个椭圆体形结构（ellipsoid structure），通常为单通道（single channel），直径1～4mm不等，随着枕窦自窦汇（torcular Herophili）向枕骨大孔边缘延伸，其管径逐渐变细。其长度可以在15～70mm之间变化，平均长度为35mm。
（2）枕窦具有高度的个体差异（high degree of individualvariation）：
枕窦可引流至枕骨大孔边缘窦或颈静脉窝或枕下静脉，也可能偏向一侧，作为小横窦的侧支通道或替代发育不全的横窦。
婴儿和儿童（infants and children）的枕窦通常要大得多。
5、边缘窦（Marginal sinus）
边缘窦又称环枕窦，位于枕骨大孔边缘呈环形分布。向上连接基底窦；向后上连接枕窦；向下连接椎内静脉丛。
6、岩上窦（Superior petrosal sinus）
岩上窦狭小，将每侧海绵窦内的血液引流进入横窦。沿着小脑幕在岩骨嵴的附着缘向后外走行，它的内侧端连接海绵窦的后端，外侧端连接横窦和乙状窦结合处。
岩上窦可经过三叉神经后根的上方、下方或周围。
侧裂浅静脉有时汇入岩上窦的不常见属支——蝶岩窦。
岩上窦接受小脑静脉、大脑下静脉和鼓室静脉的血液回流。
汇入岩上窦的桥静脉多来自小脑和脑干，而非端脑。
（三）静脉窦外科手术定位
1、横窦的定位：
为防止手术中损伤横窦，应在头半棘肌止点（insertion of the musculus semispinalis capitis）下方至少5mm处作切口。
在准确定位横窦方面，上项线（superior nuchal line）和枕外隆突（inion）都是不可靠的标志（unreliable markers）。半棘肌（musculus semispinalis capitis）却是一种比上颈项线更可靠的解剖结构，易于在术中识别横窦内侧段的下缘。
2、横窦-乙状窦接合处定位标志（landmark for localizationof the transverse-sigmoid sinus junction）：
横窦-乙状窦接合处（transverse sigmoid sinus junction，TSSJ）钻孔，选在横窦沟下边缘下方5mm处，乙状窦沟内侧边缘内侧5mm处，钻孔的方向与颅骨垂直。我们在离硬膜静脉窦边缘5mm钻孔是因为手术过程中的实际钻孔直径约为1cm。这样就可以在不损伤静脉窦的前提下暴露识别静脉窦。根据文献阅读，总结以下几种定位TSSJ的方法：
星点（asterion）
以往一直用星点作为横窦-乙状窦接合处的表面标志。绝大部分样本中，星点位置位于TSSJ的表面，少数低于TSSJ，极少数高于TSSJ。
但是星点这种骨性特征通常很难触诊，尤其是通过皮肤，也很难看到，尤其是在老年人中。
颧弓（zygomatic arch）和乳突切迹（mastoid notch）
由于颧弓和乳突切迹是术前最容易触及或可见的骨性标志，可以通过颧弓和乳突切迹来确定钻孔位置。所以，平颧弓最上缘（most superiorborder of the zygomatic arch）作水平线（“颧线zygomatic line”）（X坐标），经乳突切迹（mastoid notch）作垂直线（“乳突线mastoid line”）（Y坐标），可定位横窦乙状窦转折处（图1）。星点最常出现在颧线上，低于这条线的频率较低，很少高于这条线。在所有标本中，观察到星点位于乳突线内侧。
导航技术
现代技术，如CT和MRI扫描，可以为个体患者提供可靠的形态测量数据。使用CT导航或MRI导航技术，可以准确定位TSSJ的真实位置，以及乳突导静脉。然而，并非所有医院都提供这些神经导航设备。它既昂贵又耗时。
基于3维CT（3D computed tomography）的定位方法
常规行岩骨薄层扫描（2mm）检查，然后用软件进行三位重建，在三维CT图像的颅骨内面图上找到TSSJ，在TSSJ的边缘标记钻孔点。然后，在3维CT图像的颅骨的外面图上，标记对应钻孔的中心点，并在由二腹肌点（即二腹肌沟的顶部）和星点建立的直角坐标系[“星点”（asterion）和“二腹肌点”（digastric point）两点连线作为X轴，通过“星点”作垂直线为Y轴]中定位该钻孔的中心点。手术中，根据先前测量的坐标钻孔，并进行开颅手术。
有时，尤其是老年人，骨缝骨化，星点不清楚。在这些情况下，我们通常通过单极电凝去除骨缝中的软组织，然后用双氧水。这种方法可以使向星点聚集的骨缝看起来像干燥颅骨上的骨缝。
（四）颅后窝外科相关的骨性解剖标志
每个人学习都有自己的思路。此次复习颅后窝骨性解剖标志我从以下几个角度来学习：颅后窝的颅外表面和颅内表面骨性标志概观；乳突表面解剖及道上三角；颈静脉孔相关骨性解剖。关于斜坡相关解剖暂未涉及。
1、颅后窝的颅外表面和颅内表面骨性标志概观：
2、乳突表面解剖及道上三角：
道上三角（supramental triangle）=Macewen三角（Macewen’s triangle）。
3、颈静脉孔（jugular foramen）
颈静脉孔空间结构复杂难懂，理解它的前提是先理解相关骨性解剖突起或切迹或窝。枕骨与颞骨共同围成颈静脉孔，不仅仅是前后关系，还有内外及上下关系，在图片面前文字是无力的，直接看图吧。
颈静脉结节（jugular tubercle）
颈静脉突（jugular process）
颞骨颈静脉内突（intrajugular process of thetemporal bone）
枕骨颈静脉内突（intrajugular process of theoccipital bone）
颈静脉内脊（intrajugular ridge）
颈-乙突（jugulo-sigmoidal process）——来自上海新华医院神经外科唐寅达博士的命名。
颈静脉窝（jugular fossa）
颈静脉切迹（jugular notch）
枕髁（occipital condyle）
（五）枕下肌群
1、枕下肌群的层次关系：
由浅入深分别为：斜方肌（Trapezius muscle）和胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid muscle）头夹肌（splenius muscle of head）头半棘肌（Musculus semispinaliscapitis）和头最长肌（Longissimus capitis）头后小直肌（Rectus Capitis PosteriorMinor muscle）、头后大直肌（Rectus Capitis PosteriorMajor muscle）、头上斜肌（obliquus capitis superior）及头下斜肌（obliquus capitis inferior）。
2、枕下肌群在枕骨的起止点：
参考资料：
1、Rhoton’s CranialAnatomy and Surgical Approaches-LWW (2007)
2、Skull Base Surgeryof the Posterior Fossa
3、施密德和斯威特的神经外科手术第6版【Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques :indications, methods, and results. -- 6th ed】P412
4、神经外科实用手册：大师们的论述（第3卷）【PracticalHandbook of Neurosurgery：From Leading Neurosurgeons (3 Volume Set)】
5、后颅窝显微外科解剖与手术【Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa】
6、thieme atlas of anatomy head and neuroanatomy 2010
7、相关文献已在对应图片下方标注，在此不再列出。
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