颅神经痛(CN)可引起神经皮节内明显的衰弱性疼痛。准确的诊断需要详细的临床病史和检查，了解病理生理学和适当的神经影像学来制定最佳的治疗方案。本文的目的是回顾和讨论一些比较常见的中枢神经系统，包括三叉神经痛及其相关的疼痛性神经病变、枕神经痛和不太常见的舌咽神经痛(GPN)。
本文回顾了神经解剖学、病理生理学、诊断影像和每一种病理的治疗，重点介绍了CT和MR影像在指导诊断中的作用。虽然CT常用于初步确定潜在病因，如肿瘤、感染或血管畸形，但MRI是最佳选择。临床病史和检查结果以及采用稳态获取序列的MRI构建干扰稳态/快速成像和大脑MRA可用于区分原发性和继发性颅神经病变，并确定最佳治疗方案。药物和非侵袭性治疗是这些颅颈神经痛的一线治疗。如果症状持续，立体定向放射外科治疗是一些患者的选择，尽管微血管减压手术是三叉神经和GPN的最有效的选择。顽固性枕神经痛可以用神经阻滞、神经切除或神经节切除等消融性手术治疗，最近还可以用枕神经刺激。
● 颅神经痛(CN)是由沿颅神经路径的炎症、感染性或结构异常引起的，可引起使人衰弱的症状，常见于三叉神经或枕神经皮节（ in the trigeminal or occipital nerve dermatomes），在舌咽神经皮节不常见（ in the glossopharyngeal nerve dermatome. ）。
● 诊断性影像学在诊断CN和识别潜在原因方面发挥着关键作用，特别是在识别神经血管异常或继发性原因，如病灶、动脉瘤、肿瘤、感染或颅内出血方面。
● 采用稳态获取MRI序列和三维飞行时间MR血管成像的构建干扰稳态和快速成像用于最佳诊断神经偏移、扭曲、形成压迹和萎缩（Constructive interference steady state and fast imaging employing steady-state acquisition MRI sequences and 3D time-of-flight MR angiography are used to optimally diagnose nerve deviation, distortion, groove formation, and atrophy.）。
● 微血管减压术是治疗双侧三叉神经痛和舌咽神经痛最有效的方法。
引言
颅神经痛(CN)被定义为沿颅或颈神经分布的疼痛。症状描述为短暂的，阵发性的，经常在特定的神经皮节内触发刺穿性疼痛。有时，这种疼痛是尖锐的，刺痛，类似电击，很少是连续的。临床上，颅神经痛(CN)需要与颅神经病变区分，颅神经病变是一种沿神经分布范围内的感觉障碍，并伴有持续性神经性疼痛。颅神经痛(CN)可沿多条颅神经的分支或上颈神经的末端分支出现。最常见的神经痛包括三叉神经痛、带状疱疹后三叉神经痛和枕部神经痛。较少见的神经痛包括面神经痛、舌咽神经痛、喉上神经痛、耳颞神经痛和中间神经神经痛（ Less common neuralgias include facial, glossopharyngeal, superior laryngeal, auriculotemporal, and nervus intermedius neuralgias.）。这些神经痛的临床过程可能是单相的，复发和缓解的，或慢性的。
临床评估根据症状分布定位的颅神经痛(CN)患者开始的颅神经。确定触发因素，疼痛是单侧还是双侧，以及是否有任何其他相关发现，这是临床病史的重要组成部分。此外，评估必须根据临床线索区分原发性和继发性神经痛，以制定适当的诊断和治疗方案。诊断性影像学，特别是MRI，通过评估沿神经长度的潜在结构、炎症或感染过程，在区分原发性和继发性神经痛方面发挥着重要作用。当在影像学或其他检查中未发现神经痛的具体原因时，神经痛被称为特发性神经痛并进行相应的治疗。
三叉神经痛
三叉神经痛(TN)，或痛性抽搐（tic douloureux），是最常见的颅神经痛（CN）。TN被定义为一种以反复发作的单侧短暂电击样疼痛为特征的疾病，起止突然，局限于三叉神经的一个或多个分支的分布，由无害的刺激引起。每年TN的发病率约为每10万人4 - 13人。男性与女性的患病率分别为1 - 1.5和1 - 1.7.3。大多数TN病例出现在50.3岁之后。年轻人的TN诊断应怀疑继发性病因，如多发性硬化症(MS)或肿瘤。《国际头痛疾病分类第三版》(ICD-3)根据病因将三叉神经痛分为典型三叉神经痛、继发性三叉神经痛和特发性三叉神经痛。当影像学显示三叉神经血管受压时，称为典型三叉神经痛。当三叉神经痛是由多发性硬化（MS）、岩尖脑膜瘤或转移瘤引起的神经压迫引起时，称为继发性三叉神经痛。当影像学未发现病因且电生理检查正常时，诊断为特发性三叉神经痛。根据疼痛表型，特发性三叉神经痛和经典三叉神经痛又进一步细分为单纯阵发性疼痛和伴随持续性疼痛两类。最常见的血管压迫来自小脑上动脉，但其他血管如小脑下前动脉、三叉静脉、岩上静脉受压迫可能是引起三叉神经痛的原因。
病理生理学
三叉神经是最大的颅神经，具有混合运动和感觉功能。它起源于桥脑并在桥脑外侧穿出，在进入Meckel腔前横贯桥脑前池[ It originates in and exits the pons laterally and traverses the prepontine cistern before it enters Meckel cave][图1]。半月神经节位于Meckel腔，它分成眼支(V1)、上颌支(V2)和下颌支(V3)。V1从眶上裂穿出，V2从圆孔穿出，V3从卵圆孔穿出[图2和图3]（ Meckel cave houses the Gasserian ganglion, which trifurcates into ophthalmic (V1), maxillary (V2), and mandibular (V3) branches. V1 exits from the superior orbital fissure, and V2 exits from foramen rotundum and V3 exits through the foramen ovale）。V1支配前额和眶区。V2进入翼腭窝，并将感觉信息传递给从眼睛到上唇的中脸区域。V3是三叉神经最大的分支，支配咀嚼肌的运动神经和脸、耳、颞下颌区的感觉神经。尚不清楚TN的确切病理生理机制（ V1 division innervates the forehead and orbital region. V2 enters the pterygopalatine fossa and supplies sensory information to the midface region from the eye to the upper lip. V3 is the largest branch of the trigeminal nerve, and it supplies motor innervation to the masticator muscles and sensory innervation to the lower face, ear, and temporomandibular regions.）。
图1。轴位CISS (A)和冠状位T2 (B)薄层显示三叉神经脑池段(箭头)。神经根进入区(虚线箭头)是三叉神经进入桥脑处几毫米处的一段。
对于经典的三叉神经痛，最被广泛接受的理论是，由于血管压迫，三叉神经在神经根进入区(NREZ)出现间质神经炎、神经纤维脱髓鞘、神经周围和神经内膜硬化等形态学改变。这导致外周轴突萎缩或肥大，同时损害雪旺细胞和外周髓鞘。神经根进入区（ NREZ），是指距离进入脑桥处几毫米的一段三叉神经。周围雪旺细胞的髓鞘化向中心少突胶质细胞的髓鞘化的转变被推测为使进入区特别容易受到压力（The transition of peripheral Schwann cell myelination to central oligodendroglia myelination within the zone is hypothesized to make the entry zone particularly susceptible to pressure）。这一理论得到从受压区的活检节段的脱髓鞘、髓鞘形成障碍和髓鞘再生以及脱髓鞘化轴突直接并置的文献的充分支持（ This theory is well supported by documentation of the demyelination, dysmyelination, and remyelination, and direct apposition of demyelinated axons on the biopsy segment obtained from the compressed region. ）。得到确定的是，脱髓鞘传入神经趋向于过度兴奋，并能产生异位冲动，表现为自发性疼痛，（ It is well established that demyelinated afferents tend to become hyperexcitable and capable of generating ectopic impulses manifesting as spontaneous pain. ）。进一步推测，脱髓鞘的Ab纤维(产生疼痛)和Ad纤维(介导轻触的纤维)之间的神经元间接触连接可能提供了触觉诱发疼痛的机制，即短连接理论[ It is further hypothesized that the ephaptic connections between demyelinated Ab (pain generation) and Ad fibers (fibers mediating light touch) might provide the mechanism for touch-evoked pain called short connection theory.]。这种强烈的、近乎爆发性的疼痛被假设是由于三叉神经节细胞体细胞发展出由触摸引起的从一个细胞扩散到另一个细胞的长时间放电，（The intense, near-explosive pain has been hypothesized to be due to trigeminal ganglion cell somata developing touch-evoked prolonged discharges, which spread from 1 cell to another）。此外，传递轻触和疼痛的纤维与REZ最接近，并引起由皮肤刺激引起的阵发性疼痛，使该区域最脆弱（ In addition, the fibers transmitting light touch and pain are in closest proximity with REZ and cause paroxysmal pain provoked by cutaneous stimuli making the region most vulnerable. ）。单纯的神经血管接触记录不足以诊断TN，神经血管接触多见于无症状患者或有症状患者无症状侧。这表明神经血管接触可能是一种正常的解剖变异。在适当的临床背景下，神经血管冲突确定了典型三叉神经痛的诊断。特发性三叉神经痛被认为是由于神经元电压门控离子通道功能获得突变和/或神经炎症。
图2。蝶窦水平的冠状位CT (A)和冠状位T1对比增强；(B)显示圆形孔(红色箭头)，三叉神经上颌分支(V2)通过圆形孔发出。
图3。位于蝶窦(黄色星形)水平，卵圆孔CT冠状面(A)和卵圆孔CT冠状面(B)对比图(绿色箭头)，三叉神经下颌支(V3)通过卵圆孔进入咀嚼肌间隙。
临床检查和诊断
TN的诊断主要是临床诊断，以ICHD标准为基础典型或特发性三叉神经痛患者的体格和神经检查一般正常，任何神经异常均应怀疑为继发性三叉神经痛，诊断三叉神经痛的主要标准包括:
至少有一个三叉神经节段疼痛且无相关神经功能障碍；疼痛不放射超出三叉神经的分布范围；疼痛表现为一种典型的尖锐的、电刺激的、类似电击的或刺痛，这种疼痛的发生和终止是突然的，局限于三叉神经的一个或多个分支的分布，由无害的刺激触发( Main criteria used for the diagnosis of the TN include the pain along at least one trigeminal nerve division without associated neurologic deficit; pain not radiating beyond the distribution of the trigeminal nerve; and pain showing a classic pattern of sharp, electric, shock-like, or stabbing in quality, which is abrupt in onset and termination, limited to the distribution of one or more divisions of the trigeminal nerve, and triggered by innocuous stimuli)。
三叉神经痛通常在上颌或下颌的单侧分布;仅眼科就涉及不到5%的病例疼痛可能由无害的机械刺激触发，如轻触、交谈、咀嚼、刷牙和洗脸大多数患者有多个触发因子位于鼻唇区、上下唇、下巴、脸颊和牙槽龈。在体检中，触诊触发区可能促发发作[The pain of TN is usually in a unilateral maxillary or mandibular distribution; the ophthalmic division alone is involved in less than 5% of cases. The pain may be triggered by innocuous mechanical stimuli such as light touch, talking, chewing, tooth brushing, and washing the face. Most patients have several trigger factors located in the nasolabial area, upper and lower lip, chin, cheek, and alveolar gingiva. On physical examination, palpation of trigger zones may precipitate an attack.]。
影像
一旦临床确诊，建议通过神经影像学，特别是高分辨率MRI，确定临床确诊的TN的病因亚分类，以便开始适当的治疗。在疑似TN病例中，高分辨率MRI(有或无对比)仍然是研究的首选。成像的主要目的是记录神经血管冲突[图4]或识别继发原因，如脱髓鞘病变、动脉瘤、肿瘤和颅内出血或感染[图5]。
图4。49岁男性，TN表现。轴位FLAIR (A)和薄冠状位MPRAGE (B)图像显示基底动脉扩张(红色箭头)引起三叉神经明显移位和神经根区压迹(黄色箭头)。
图5。41岁女性，TN. T2轴位(A)和T1轴位增强后(B)图像显示明显增强的肿块(红色星号)累及桥前池、右侧岩尖、同侧Meckel腔和海绵窦，并显示右侧三叉神经被包裹(蓝色箭头)。
除了通过大脑的轴位FLAIR和DWI图像外，为了更好地显示三叉神经及其邻近区域，通过桥脑和沿着三叉神经的分支(V1、V2和V3)进行三维(3D)构建干扰稳态/快速成像，采用稳态采集(CISS/FIESTA)和三维飞行时间MR血管造影以及对比后3D T1加权快速扰相梯度回波。 CISS/FIESTA是目前在颅底显示颅神经的首选序列。在这些序列上，在高信号脑脊液背景下，穿过三叉神经和血管是低信号的，并明确识别。3D CISS/FIESTA与3D- TOF - MRA相结合，可轻松识别责任血管。荟萃分析显示3D-TOF-MRA对神经血管接触的敏感性和特异性分别为95%和77%。3D-TOF-MRA的主要缺点是由于流入增强效应，对流动缓慢的血管显示欠佳。
多平面斜向重建和融合三维T2加权序列与相应的TOF图像或三维T1加权钆剂增强图像（Multiplanar oblique reconstructions and fusion of 3D T2-weighted sequences with the corresponding TOF images or 3D T1-weighted gadolinium-enhanced images ）是非常有用的术前背景。高分辨率MR成像可明确诊断神经偏移、扭曲、压迹形成及萎缩[图6]。三叉神经萎缩变化与血管减压的严重程度相关，有助于预测血管减压后的长期预后。MRI在识别继发性病因如脑动脉瘤、肿瘤、脱髓鞘斑块和颅内出血方面也非常敏感。
图6。轴位CISS图像显示基底动脉长三角扩张(红色虚线箭头)引起左三叉神经侧移、拉伸和变薄(白色箭头)。
周围段的神经影像
当沿三叉神经走行的脑干及脑桥前池未见明显异常时，应特别注意海绵窦、翼腭窝、眶上裂、神经血管孔等处可见的周围分支（When no significant abnormality is detected in the brain stem and in the prepontine cistern along the course of trigeminal nerve, special attention is paid to the cavernous sinus, pterygopalatine fossa, superior orbital fissure, and neurovascular foramen for visualization of peripheral branches）。在影像学上，受累神经可表现为不规则或平滑的增厚和强化，以及/或孔内脂肪垫闭塞。除带状疱疹(HZ)外，V1 的TN少见由于面部骨折，细菌性或真菌性鼻窦炎，或神经鞘肿瘤，但很少出现。三叉神经V2段通过圆孔离开颅腔，可能在感染、创伤和肿瘤中受到影响。上颌骨、颞骨和鼻窦的感染和肿瘤可沿V2分支横行，累及圆孔、眶下管、腭孔或翼腭窝。冠状位或轴位薄脂肪T1加权平扫和增强后图像显示正常脂肪信号减弱，神经强化。以TN表现的V2区神经周围侵袭并不少见[图7]。沿神经和鼻窦原发肿瘤的平滑增强。沿V3段的TN是常见的，该段通常因肿瘤直接延伸、牙源性感染的神经周围扩散或骨折而累及。CT和MRI在牙源性感染的诊断上是互补的。CT可显示界限不清的溶解区、皮质破坏、骨膜反应或下颌骨附近的脓肿形成。T2/FLAIR和T1加权脂肪成像能更好地显示软组织延伸和神经强化。对于疑似肿瘤的患者[图8]或神经周围扩散，MRI加对比和不加对比仍然是选择的方式。下颌分离可表现为神经增厚，神经孔增宽，神经周围脂肪减少，沿神经走行可见异常强化。神经周围扩散常见于口腔鳞状细胞癌、腺样囊性癌、唾液腺粘液表皮样癌、基底细胞癌和黑色素瘤[图 9]。弥散张量成像(Diffusion tensor imaging, DTI)加束摄影可用于部分临床疑似TN且MRI常规成像正常的病例。DTI通过量化组织内非随机水扩散的数量，在显示显微结构损伤方面具有独特的优势。受累侧三叉神经各向异性分数阶显著降低，径向扩散系数相应增加，轴向扩散系数不变，证实TGN受累的病理基础为脱髓鞘，无明显轴突损伤。
图7。59岁男性，患鼻窦鳞状细胞癌，术后3个月出现上颌分布疼痛。T1轴位(A)和T1增强后冠状位(B)显示肿瘤沿鼻窦后缘复发，沿右V2段三叉神经(橙色箭头)侵袭神经周围。
图8。41岁女性，右TN伴麻木。轴位T2 (A)和增强后T1冠状位(B)显示右侧三叉神经V3区囊性肿块，活检显示为囊性神经纤维瘤。
图9。62岁男性，鼻咽癌(红星)患者，因神经周围受侵袭导致V3区三叉神经痛。增强后T1轴位(A)和冠状位(B)显示右卵圆孔沿V3区(绿色箭头)和右三叉神经脑池段(白色箭头)增强强化。
治疗
TN的治疗方案很大程度上取决于病因、病理生理、临床表现、年龄和合并症。典型和特发性TN的首选治疗方法总是药物治疗。抗惊厥药和三环抗抑郁药(TCAs)等药物仍然是主流治疗方法。若卡马西平、奥卡西平无效或耐受性差，可采用拉莫三嗪、加巴喷丁、A型肉毒毒素、普瑞巴林、巴氯芬或苯妥英作为辅助或单药治疗。
TN患者的手术管理保留给那些不耐受或药物管理失败或遭受症状复发的人。手术选择，包括微血管减压(MVD)和射频热凝、机械(气球压缩)或化学(甘油注射)的根治或消融治疗。在MVD中，将压迫一个或多个三叉神经根或分支的血管袢与神经分离，使用明胶海绵栓插入血管和神经之间。MVD是典型TN患者的首选手术治疗方法，在所有外科手术中，MVD是侵袭性最强的手术方式，但潜在的疗效更佳。90%的患者术后立即获得疼痛缓解，超过80%的患者在1年后仍无疼痛，75%的患者在3年后无疼痛，73%的患者在5年后无疼痛。
无创立体定向放射外科(伽玛刀)是唯一的无创但具有破坏性的技术，它将聚焦射线对准三叉神经根进入区。放射外科是对有较差的合并症，高风险的内科疾病的手术候选人，或既往手术手段难治性疼痛的替代的方法，（ Radiosurgery is an alternative approach to patients with poor surgical candidates with comorbidities, high-risk medical illness, or pain refractory to prior surgical procedures.）。高剂量的70- 80Gy亚毫米射线束聚焦在三叉神经靠近脑干的根进入区或三叉神经节或神经节本身的近端。目的是诱导局灶性轴突退变。与MVD不同，立体定向放射外科的镇痛效果不是立即的，需要8周时间。1年后，近70%的患者保持无痛，但3年后下降到约50%。很少出现伽玛刀后并发症，如局灶性出血、三叉神经沿三叉分布瘫痪或三叉神经轻度萎缩（ Rarely postgamma knife complications such as focal hemorrhage, weakness along the trigeminal distribution, or mild atrophy of the trigeminal nerve is seen）[图10]。
图10。伽玛刀后并发症。轴位T2像(A)显示微小的局灶性高信号(箭头)累及桥脑的前部和外侧，可能是放射后损伤所致。TN伽玛刀治疗8个月后，MPRAGE对比增强后冠状位图像(B)。患者表现为沿三叉神经分布乏力；图像显示右三叉神经较左三叉神经轻度萎缩。
疼痛性三叉神经病变
在ICHD-3分类中列出的引发疼痛的三叉神经病变包括急性带状疱疹（HZ）感染、疱疹后、创伤后、MS（多发性硬化）斑块和肿瘤。
疼痛性三叉神经痛和带状疱疹感染
带状疱疹（HERPES ZOSTER ，HZ）是一种由水痘带状疱疹病毒(VZV)引起的急性、局域性自限性感染，其特征是在相应的皮肤区出现严重疼痛的皮疹，最常出现在面部或胸壁。沿三叉神经(V1)眼支的疼痛最为常见，而经典的三叉神经在V2和V3区更为常见。皮疹消失后，皮肤疼痛可能会持续很长时间，引起一种慢性疼痛，称为带状疱疹后神经痛(PHN)。
在急性再激活期，水痘带状疱疹表现为单侧水疱性皮疹，伴有急性、刺痛性放射状疼痛，主要局限于V1皮肤节。这种急性期的HZ疼痛被认为是由于水痘带状疱疹病毒(VZV）诱导的血管收缩和缺血性神经损伤引起的神经节炎和感觉神经节和周围感觉神经炎。
大多数情况下，诊断是由临床表现和典型的皮疹外观。在没有皮疹或处于困境时，水痘-带状疱疹抗原直接免疫荧光或水痘-带状疱疹病毒聚合酶链反应的阳性检测将证实诊断。急性疱疹感染总是会引起免疫损害的问题，无论是如人体免疫缺陷病毒感染，还是癌症。一旦确诊为急性HZ，患者就接受抗病毒药物和抗癫痫药物(AEDs)的治疗，特别是加巴喷丁和普瑞巴林或三环类抗抑郁药（TCAs），如阿米替林和去甲替林治疗神经痛[ amitriptyline and nortriptyline for neuralgic pain]。
疱疹后三叉神经病变
疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是最常见的带状疱疹感染的慢性并发症，可累及任何颅神经。当由带状疱疹感染引起的三叉神经疼痛持续超过3个月时，就被称为疱疹后神经病变(PHN)。约10% - 15%的带状疱疹（HZ）患者会发生疱疹后三叉神经病变（PHN），多见于60岁以上的患者。三叉神经的眼支是常见的受累神经，称为眼支（ophthalmicus）HZ。我们还可以看到，在HZ的急性期，有更强烈的黏膜皮损皮疹和急性疱疹性神经炎疼痛的患者，PHN的频率和强度都较大。
PHN疼痛的特征是对非伤害性机械和热刺激的异位性疼痛和痛觉过敏。疼痛被描述为沿受累神经的烧灼感、尖利感、射击痛或类似电击的疼痛。感染急性期的神经节炎、神经炎和缺血性神经损伤可引起外周和中枢增敏，其特征是中枢疼痛抑制通路下调、编码神经肽的基因表达改变和感受野扩大。这导致具有自发放电能力的背角神经元的超兴奋性（This results in hyperexcitability of dorsal horn neurons with the capacity to fire spontaneously）。
PHN的治疗主要是对症治疗。有些病人的疼痛可能会持续数年甚至一生，这就需要延长用药时间。
疼痛性创伤后三叉神经病变
疼痛性创伤后三叉神经病变(Painful posttraumatic trigeminal neuropathy，PTTN)被定义为由三叉神经周围分支损伤引起的口腔或面部疼痛。在正颌外科、面部创伤、牙齿撕脱或根管治疗后（following orthognathic surgery, facial trauma, tooth avulsions, or endodontic treatments.），这些都很常见。
典型的疼痛表现为灼烧感、刺痛、压痛或电击样疼痛，常伴有机械性异位性疼痛或感觉减退。疼痛常因舌神经和下牙槽神经损伤引起，占所有PTTN患者的90%。PTTN可能会干扰日常活动，如吃喝、剃须、接吻、刷牙和化妆，因此需要长期治疗。
创伤后，损伤神经内可见炎症反应。如果近端残端存活，愈合涉及神经纤维的无序生长，导致神经瘤的形成，这通常取决于神经损伤的程度较轻的损伤，如神经收缩或压迫，也可能导致神经瘤形成和局灶性脱髓鞘。这些变化导致异位放电。
归因于多发性硬化斑块的三叉神经病变
继发性三叉神经痛约占总的三叉神经痛患者的15%，通常通过横断面影像学，特别是MRI 诊断。最常见的继发性三叉神经痛是由MS引起的，MS患者发生三叉神经痛的风险增加了20倍。临床表现与典型特发性三叉神经痛非常相似，特征是沿三叉神经的一个或多个分支出现突然的、通常为单侧的、短暂的、刺痛或电击样的反复疼痛。临床上，区分MS诱导的三叉神经痛与特发性/经典三叉神经痛非常具有挑战性。然而，与MS相关三叉神经痛在女性中较为常见，发病年龄早于40岁或50岁，多见于右侧，并可能伴有相关的感觉障碍。
MRI仍是诊断MS继发TN的首选方法。轴位FLAIR/T2加权图像显示三叉神经的桥脑内段有脱髓鞘斑块，该区域位于桥脑腹外侧，位于三叉神经根进入区和三叉神经核之间，沿桥脑内三叉神经初级传入神经[图11]。由于脱髓鞘，轴突趋向于去极化水平，使它们过度兴奋，反过来，产生异位兴奋，高频放电，和相邻的健康神经纤维的神经元间假突触传递（Due to demyelination, the axons tend toward a depolarization level, making them hyperexcitable, which in turn, produces ectopic excitation, high-frequency discharges, and ephaptic transmission from neighboring,healthy nerve fibers）。 一旦确定了MS的诊断，通过加入包括加巴喷丁、卡马西平、托吡酯和拉莫三嗪在内的AEDs治疗是经验主义的，可能会有好处（Once a diagnosis of MS is established, the treatment is empiric with possible benefit by adding AEDs including gabapentin, carbamazepine, topiramate, and lamotrigine）。
图11。一名31岁多发性硬化女性患者表现有三叉神经痛（TN）。轴位FLAIR像(A,B)显示半卵圆体(细箭头)多发脱髓鞘斑块。桥脑轴位图显示右侧三叉神经根进入区(细箭头)脱髓鞘斑块(粗箭头)。
舌咽神经神经痛
舌咽神经（The glossopharyngeal nerve，CN IX)）从延髓发出向后到橄榄沟，沿着舌咽神经和迷走神经根复合体，穿过脑池后，它从颈静脉孔出颅骨。它负责一般躯体感觉、内脏感觉、臂丛运动神经支配和副交感神经支配（It is responsible for general somatic sensation, visceral sensation, brachial motor innervation, and parasympathetic innervation.）。它为后三分之一舌、咽、中耳和外耳道附近的区域提供触觉、疼痛和温度的一般躯体感觉（ It provides general somatic sensation of touch, pain, and temperature to the posterior one-third of the tongue, pharynx, middle ear, and the area near the external auditory meatus.）。它也支配茎突咽肌的运动神经，茎突咽肌负责咽部的抬高，促进了咽反射（ It also supplies motor innervation to stylopharyngeal muscle, which is responsible for elevation of pharynx and contributes to the gag reflex）。
图12.延髓轴位CISS图像（黄色星）显示起源于橄榄体后部向颈静脉孔走行的正常舌咽、迷走和副神经复合体。
舌咽神经痛(GPN)是一种罕见的神经痛，其特点是舌咽神经(IX)和迷走神经(X)的耳支和咽支感觉分布出现阵发性剧痛[Glossopharyngeal neuralgia (GPN) is a rare CN characterized by paroxysms of excruciating pain in the sensory distribution of the auricular and pharyngeal branches of glossopharyngeal (IX) and vagus (X) cranial nerves.]。据估计，GPN的发病率为面部疼痛综合征的0.2% - 1.3%，最常发生在50岁或60岁。患者通常表现为单侧阵发性电击，如影响舌后、咽、扁桃体窝、耳深和/或下颌角以下的疼痛（ Patient usually presents with unilateral paroxysmal electrical shock–like pain affecting the posterior tongue, pharynx, tonsillar fossa, deep in theear, and/or beneath the angle of the jaw.）。GPN通常由吞咽、打哈欠、咳嗽，有时甚至是说话引起（provoked by swallowing,yawning, coughing, or sometimes even talking）。约10%的发作与可涉及迷走神经功能障碍的自主神经症状有关，包括心动过缓、低血压、晕厥、癫痫发作，甚至心脏骤停（Approximately 10% of attacks areassociated with autonomic symptoms referable to vagal dysfunction including bradycardia, hypotension, syncope, seizures, and even cardiac arrest）。
一些临床医生称之为迷走舌咽神经痛（ vagoglossopharyngeal neuralgia）；然而，这一术语不包括在ICD -3中。根据疼痛的分布，临床上将GPN分为鼓室型和口咽型，鼓室型主要沿迷走神经耳支影响耳朵，口咽型主要沿迷走神经咽支影响口咽区（Based on the distribution of pain, GPN has been clinically divided into tympanic, which predominantly affects the ear along the auricular branch of the vagusnerve, and the oropharyngeal, which affects the oropharyngeal area along the pharyngeal branches of the vagus nerve.）。
GPN多为特发性，多为神经血管压迫舌咽神经所致。与TN类似，继发性GN可由桥小脑角或口咽肿瘤压迫或损伤舌咽神经、创伤、感染、颈动脉动脉瘤、根入口区脱髓鞘病变、茎突延长或茎突韧带骨化(称为Eagle综合征)引起。[Similar to TN, secondary GN can be due to compression or injury of the glossopharyngeal nerve by tumors from the cerebellopontine angle or the oropharynx, trauma, infection, carotid aneurysm, and demyelinating lesions at the root entry zone, and elongated styloid process, or ossification of the styloid ligament known as Eagle syndrome]。大多数患者被认为是由于血管压迫神经，因为神经从延髓发出，通过蛛网膜下腔到达颈静脉孔（Most cases are thought to be due to compression of the nerve by a vessel because it exits from the medulla and travels through the subarachnoid space to the jugular foramen）[图13]。
图13。61岁高血压女性，表现为左侧舌咽神经痛。轴位T2图像显示左侧椎动脉扩张（黄箭头）引起左侧舌咽迷走复合体严重受压和移位。
GPN是一种临床诊断，主要是建立在疼痛的特征性分布。此外，特发性GN在临床检查中没有明显发现。影像学在继发性GN的诊断、对血管压迫的记录或排除其他继发性原因中起着重要的作用。对于疑似GPN患者，高分辨率MRI或CT成像仍然是首选的成像方法。影像学应覆盖脑干区域以显示血管受压或后颅窝内或存在轴向肿块，并应向上延伸至下颈部以排除颅底、颈部肿块包括细长茎突。轴位FLAIR、薄T2、DWI和造影后图像通常用于评估MS、微小梗死等其他病变，或排除颅底病变[图 14]。当怀疑GN的病因在颅底及以下时，颈部CT增强扫描很重要。
图14。一个54岁已知患有左颈静脉孔脑膜瘤的女性，有左侧舌咽神经痛。轴位T2 (A)和轴位T2加权造影(B)显示颅神经IX(红色箭头)被强化的颈静脉孔脑膜瘤(黄色箭头)包裹。
治疗
与TN（三叉伸进痛）类似，GPN（舌咽神经痛）的一线治疗是药理学的，包括卡马西平或奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林和苯妥英（ includes carbamazepine or oxcarbazepine, gabapentin, pregabalin, and phenytoin. Surgical MVD remains an option in a patient with pharmaco-resistant GN）。对于耐药GN患者，手术MVD微血管减压仍是一种选择。MVD治疗GPN的主要目的是分离责任血管，最常见的是小脑后下动脉或椎动脉与舌咽神经和迷走神经复合体。MVD具有最高的初始成功率和长期成功率。伽玛刀放射外科治疗也是GPN治疗的一种选择，特别是在影像学上没有明显的神经血管冲突或MVD后疼痛复发的患者。值得注意的是，与MVD治疗相比，立体定向放射外科治疗的患者有较高的复发率。
枕部神经痛
枕部神经痛的定义是剧烈的、电击性的、阵发性的疼痛，偶尔有搏动性疼痛，起源于枕骨，沿头皮后部、颅底延伸，并向顶部放射[originating from the occiput and extending along the posterior scalp, skull base, and radiating toward the vertex]。疼痛沿枕大神经(起源于C2背支)和枕小神经(起源于颈丛中的C2和C3)分布85%的患者为单侧疼痛，90%的患者沿枕大神经分布，10%的患者沿枕小神经分布[Pain is distributed along the greater occipital nerve, which originates from the dorsal ramus of C2, and the lesser occipital nerve, which originates from C2 and C3 in the cervical plexus.The pain is unilateral in 85% of patients with distribution along the greater occipital nerve in 90%, and lesser occipital nerve in 10% of cases.]。
据报道，枕部神经痛是由于肌肉压迫、血管异常、血管炎症、原发性或转移性肿瘤、脊髓炎、多发性硬化、颈椎退行性疾病或愈伤组织发生引起的，继发于头皮活检和颈椎过度屈曲损伤[ Occipital neuralgia has been reportedly caused by irritation or compression of the occipital nerves by muscular entrapment, vascular anomalies, vascular inflammation, primary or metastatic tumors, myelitis, MS, cervical degenerative disease or callus formation and secondary to scalp biopsy and whiplash injury]。
枕大神经痛的常见原因是沿C2至斜方肌腱膜的路径受卡压（ The usual cause of greater occipital neuralgia is entrapment along the path from C2 to the trapezius aponeurosis. ）。在检查时，触诊时枕部神经区域可引起触痛，但这是一种非特异性的体征（On examination, tenderness may be elicited over the occipital nerve region while palpating, but it is a nonspecific sign.）。影像学检查，最常见的是进行脑部CT扫描，以排除肿瘤、感染、血管畸形、巨细胞动脉炎或Chiari畸形等继发病因（ to eliminate the secondary causes such as neoplasm, infection, vascular malformations, giant cell arteritis, or Chiari malformations）。
最初的保守治疗包括热敷或冷敷、按摩和指导改善姿势的物理治疗（Initial conservative treatment includes warm or cold compress, massage, and physical therapy directed to improve posture.）。非甾体类抗炎药物、肌肉松弛剂、三环类抗抑郁药（TCAs）和抗惊厥药物已被证明是有益的（Nonsteroidal anti-inflammatory medications, muscle relaxants, TCAs, and anticonvulsants have proven to be helpful）。局部麻醉注射既能确诊又能暂时缓解疼痛。手术治疗应只保留对顽固性病例。
对于药物治疗难治性的枕部神经痛（ON）患者，外科干预是一种选择。这些手术治疗方案包括消融术和慢性电刺激。消融治疗包括在枕大、枕小或第三枕神经的几个解剖水平上进行神经切断和神经松解，包括通过神经节切除术切除C2神经节和高位颈神经背根（Ablative therapy includes neurectomies and neurolysis at several anatomic levels of the greater, lesser, or third occipital nerves, including the C2 ganglion via ganglionectomy and high cervical dorsal roots）。也可以考虑枕骨切迹上方的神经阻滞（Nerve block over the occipital notch）。枕神经刺激（Occipital nerve stimulation）是一种较新的治疗ON的方法[图15]。感觉传入的外周刺激抑制c-纤维和a-delta纤维的伤害感受活动，从而减轻疼痛（Peripheral stimulation of sensory afferents inhibits nociceptive activity in c-fibers and a-delta fibers thus reducing the pain）。
图15。枕神经刺激器作为神经调节疗法治疗慢性难治性头痛和枕神经痛。颅骨侧位片显示位于枕大神经和枕小神经浅表区域的枕神经刺激电极和导联(箭头)。
医疗要点
● 颅神经痛（CN）是一种沿颅或颈神经分布的疼痛。临床上，CN需要与颅神经病变相区分，颅神经病变是一种神经分布范围内的感觉障碍，并伴有持续性神经性疼痛。
● 最常见的神经痛包括三叉神经痛、带状疱疹后三叉神经痛和枕部神经痛。评估的主要目的是根据临床线索区分原发性和继发性神经痛，制定恰当的诊断和治疗方案。
● 诊断性影像学，特别是MRI，通过评估潜在结构、炎症或沿神经长度的感染过程，在区分原发性和继发性神经痛方面发挥着重要作用（plays an important role in distinguishing primary from secondary neuralgias by evaluating the underlying structural, inflammatory, or infectious process along the length of the nerve.）。
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