[概念]
鼻衄,即鼻中流血。包括在衄血范围内,《灵枢,百病始生》篇云:'阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。'
若鼻衄不止又名鼻洪;鼻血过多,溢入口中,口鼻俱出血,名脑衄(《血证论》);甚而口、鼻、耳皆出血,名大衄(《诸病源候论》)。伤寒太阳病发热无汗而鼻衄,衄则表解为自衄(《伤寒论》)。若以病因名之,则有时气衄血、伤寒衄血、温病衄血等(《诸病源候论》)。对太阳伤寒自衄,后世有称为红汗者,以示汗血同源,邪不从汗解而从衄血解。
鼻衄,与鼻塞、鼻干、鼻酸、鼻痛、鼻涕等症状相关。
妇人经期鼻衄,呈规律性发作,系代偿性月经,称倒经,《医宗金鉴.妇科心法要诀》谓之经行衄血,则另立专条讨论。
[鉴别]
常见证候
风寒欲解鼻衄:恶寒发热,身痛,头痛,无汗,鼻出血而热退症减,脉浮紧,舌苔薄。一般鼻血量不多,能自行停止。
风热壅肺鼻衄:发热,汗出,口渴,咽痛,咳嗽痰少,鼻干燥疼痛,出血鲜红,量不多,脉浮数,舌苔薄白而干。
胃火炽感鼻衄:鼻干燥疼痛,出血量多,色鲜红,心烦,口渴欲饮,口臭,消榖善饥,大便秘结,小便黄,舌红苔黄,脉洪数。
肝火犯肺鼻衄:由情绪激动诱发,鼻出血量多,血色鲜红,并经常反复发作,头胀痛,心烦易怒,口苦咽干,胸胁苦满,目赤,小便黄,舌质红,脉弦数。
脾不统血鼻衄:鼻出血渗渗不止,血色淡红,反复发作,易止易发,面色无华,食欲不振,神疲乏力,气短懒言,腹胀便溏,口淡无味,心悸头晕,舌质淡,脉濡细无力。
肾阴虚损鼻衄:鼻出血量不多,血色鲜红,时作时止,反复发作,口干渴,头晕目眩,心悸耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,面色潮红,时盗汗,脉细数,舌质红。
阴竭阳脱鼻衄:鼻出血不止,量多,甚而口、鼻、耳、齿、皮肤亦见出血,大汗出,面色苍白,口开目合,四肢厥冷,手撒尿遗,神志昏糊不省人事,呼吸喘促,舌质淡,脉微细欲绝或促大无伦。
鉴别分析
风寒欲解鼻衄与风热壅肺鼻衄:两证均为外邪束表,上扰鼻窍所致,故见脉浮、苔薄白、发热之表证,其鼻衄出血量不多,证情轻浅易治。风寒欲解鼻衄,为风寒郁于太阳,外邪不得以汗解,而上扰鼻窍借衄血为出路,衄出则诸症可减,发热可退,衄血亦自止。其特点为恶寒、无汗、头痛、身痛、脉浮紧,呈表寒证。一般可不作处理。若鼻衄而表证仍在,当发汗解表,方用麻黄汤。如或阴虚体质,见形瘦体弱、心烦、舌红等,治宜养阴发汗解表,用麻黄人参芍药汤。必须指出,辛温解表仅适于太阳伤寒自衄而表证仍不解者,方可用之。风热壅肺鼻衄,为风热郁于肌表,上扰鼻窍所致。其发热甚,有汗,不恶寒,可与风寒证区别。且见鼻干燥疼痛,咳嗽,咽痛,口渴,脉数诸肺热症状,鼻衄后热仍不退为其特点。治法当疏风清热,方以桑菊饮加丹皮、茅根等清热凉血。
胃火炽盛鼻衄与肝火犯肺鼻衄:两证均为火热上炎,灼伤阳络,迫血外溢所致,呈阳热里直证。表现鼻出血量多,血色鲜红,心烦口渴,小便黄,脉数,舌红等。胃火炽盛鼻衄,由嗜酒或过食辛辣厚味,胃火内炽上扰迫血而出。诚如《景岳全书.血证门》云:'衄血之由内热者多在阳明经。'胃火盛则口干、口臭、大便秘结。治当清胃泻火,方以三黄泻心汤加减。肝火犯肺鼻衄,由情志不遂,肝郁化火,肝不藏血而致,故每发于情绪激动后,且常心烦易怒。诚如《疡科心得集.辨鼻渊鼻痔鼻衄论》云:'有因七情所伤,内动其血,随气上溢而致者。'肝火上炎犯于肺窍而衄,常反复发作,且以胸胁苦满、目赤、头胀痛、咽干口苦诸肝火症状为特征。治法当清肝泻火,方用犀角地黄汤加龙胆草等,或豢龙汤。
脾不统血鼻衄与肾阴虚损鼻衄:两证均为素体虚弱或久病正虚而致,故鼻出血量虽不多,但易由劳累等诱因而反复发作。脾不统血鼻衄,由脾虚不能统血,血不循常道而外溢所致,多表现为脾虚证,如面色不华、食欲不振,腹胀便溏,神疲乏力,口淡无味,舌淡,脉濡细为特点,治客健脾益气统血,方以归脾汤加减。肾阴虚损鼻衄,由先天肾亏或劳损伤肾,阴虚火旺上逆迫血而致。《景岳全书.衄血论冶》云:'衄血虽多由火,而惟于阴虚者为尤多,正以劳损伤阴则水不制火,最能动冲任阴分之血。'其证以腰膝酸软,心悸眩晕,耳鸣、五心烦热,面色潮红,盗汗,舌红,脉细数等肾阴虚相火旺症状为特点。治宜滋阴降火,方以知柏地黄汤加茅根,旱莲草,阿胶等。
阴竭阳脱鼻衄:每见于大出血症,出血量多而不止时,气随血脱,为鼻衄至重危急的证候。阴竭阳脱,故四肢厥冷,大汗,呼吸喘促,面色苍白,心神无主,故神昏,手撒尿遗,口开目合,脉微细欲绝或促大无伦,呈极虚暴脱状态。治法当回阳救逆,益气摄血,方以独参汤或参附龙牡汤合生脉散加减。
鼻衄一症,临床证候较多。风寒欲解,风热壅肺见于表证,由外感引起。其它均为里症。里证鼻衄,从病因辨,有饮酒嗜辛辣食物史者多为胃火鼻衄;有情志因素者多为肝火鼻衄;由劳累诱发者多为脾虚、肾虚鼻衄;由大失血致者常转为阴竭阳脱鼻衄。从病情辨,风寒、风热、胃火、肝火,阴竭阳脱鼻衄发病较急,脾虚、肾虚鼻衄发病较缓。从鼻出血量辨,胃火、肝火、阴竭阳脱鼻衄者出血多,而以阴竭阳脱者尤甚。
[文献别录]
《伤寒论.辨少阴病脉证并冶》:'少阴病,但厥无热,而强发之,必动其血,未知以何道出,或从口鼻、或从目出者,是名下厥上竭,为难治。'
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