第三届中国脑血管病高峰论坛于9月28-30日在杭州成功召开。会中，国内脑血管病领域的众多知名专家纷纷发言与授课，脑防委办公室现将部分专家现场讲话录音整理后分期发布，供大家学习交流。本期讲稿人：复旦大学附属华山医院毛颖教授。
自发性脑出血——何时需要外科手术
脑出血的发病率约为10-30/10万。30天内的死亡率为30-50%，存活者中的病残率为75%。其中原发性脑出血占78-88%，包括高血压脑出血和脑淀粉样变血管病。继发性脑出血占12-22%，包括动脉瘤、AVM、DAVF、缺血性中风出血、肿瘤、静脉血栓形成等。其临床表现包括急性骤起、头痛呕吐、意识可障碍、偏瘫失语、抽搐、血压升高或正常。CT平扫是最重要的影像学检查手段。
脑出血手术的理论基础，一是血肿的占位效应，包括中线移位、脑疝、颅高压、脑水肿；二是红细胞的毒性作用，包括红细胞裂解产物、铁和炎性反应。目前对是否需要外科干预以及如何干预仍然存在争议。以下以幕上幕下脑出血分开论述。
幕上脑出血外科干预的指征：外科手术和保守治疗的随机对照试验对于幕上血肿尚存争议。Gregson于2012年纳入8项随机对照研究，样本量为2186人：亚组分析显示早期(＜8h)手术对GCS 9-12者比内科治疗好（p=0.0009）。昏迷患者手术预后较差: GCS8分以下预后不良率95%, GCS 9-12预后不良率81%， GCS 13-15分预后不良率60%。血肿大小及患者年龄亚组分析没有显著性差异。2005年发表的STICH研究，样本量为1033例，完成随访327：347，良好结局比例（GOS>3）：早期手术组（26%）>早期保守治疗组(24%)，两组病死率或功能结局差异无统计学意义。结果显示距脑表面1 cm 以内的脑叶出血患者可能从手术中获益。
幕下脑出血外科干预的指征——几无争议。几项非随机对照研究提示，当小脑出血直径＞ 3 cm 或伴随脑干压迫症状/脑积水时，采用外科手术减压预后较好。若仅控制颅内压( 如单纯脑室外引流) 而不进行血肿清除是无效的，因而不推荐，尤其对于脑池受压的患者。与小脑出血不同的是，血肿清除对许多脑干出血者是有害的。由于难以获得临床同质性好、直径＞ 3cm 且可能挽救的小脑出血患者，因此几乎不可能通过随机对照试验比较外科血肿清除与保守治疗的疗效。总体而言，目前对于幕下自发性脑出血尚缺乏较高级别的证据，但目前研究倾向于手术治疗优于保守治疗。AHA指南提出的指征为直径＞3cm，脑干受压，伴脑积水，GCS＜14；ESO指南提出的指征为四脑室阻塞，GCS＜14，直径＞3-4cm，血肿量不小于7cm3。不建议脑室外引流代替开颅。
国内Meta分析显示：微创手术治疗较内科保守治疗有明显优势（未分幕上幕下），在患者生存率，有效率上存在显著差异。国内观点认为颅内血肿微创清除术在治疗自发性脑出血的疗效上较内科保守组好，但其病例的选择，手术时机的把握及术后的处理等极其重要。
目前外科干预的时机尚不明确。2013年的一项Meta 分析结果显示1-8小时内手术预后最为理想，超早期（≤4h）开颅手术可能增加再出血风险。外科手术的术式，包括血肿清除术中的骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿抽吸术和去骨瓣减压术。下面简单介绍各种术式的步骤和利弊。
1、常规血肿清除：结合术前头颅MRI及DTI成像和白质纤维成像技术，行颞瓣或额颞瓣开颅，由颞中回或侧裂入路，使用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿。一般术后回纳骨瓣，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。
2、小骨窗血肿清除：外侧裂投影线皮肤切口，长约4-5 cm，直径3 cm 左右游离骨瓣，于颞上回或颞中回脑针穿刺，做脑皮质切口约1 cm，轻柔吸除血肿。优势在于头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便。
3、神经内镜血肿清除术：硬质镜与立体定向技术相结合，在CT 或 B 超定位下穿刺血肿腔，需要放置引流管作外引流，同时行高频射频凝固止血，与传统术式比无显著优势。
4、血肿穿刺引流辅助开颅血肿清除术：立体定向头架定位或标尺定位，做小直切口 (2 cm)切开头皮，一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿、抽吸血肿，血肿腔留置引流通道或引流管持续引流3-5天。缺点突出
5、去骨瓣减压：存在正反不同意见，美国2015指南：大血肿、中线移位重、ICP升高、 药物无效者可进行去骨瓣减压+颅内血肿清除术。
总之，对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择性地常规使用外科或微创手术。
