高血压患者的血脂管理

     《2006年中国慢性病报告》显示：从1991年到2000年死亡率呈上升趋势的疾病中，心脑血管疾病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。在中国每12秒就有1人因心脑血管疾病死亡。同年发表的《中国心血管病报告》指出：中国高血压的发病情况极为严峻，发病率高达18.8%，预计2006年中国高血压人数已达2亿，并且，每年新增高血压患者1000万。
流行病学大量研究表明，高血压是导致心脑血管病的第1位危险因素。所有，高血压的防治对减少心脑血管疾病的死亡率至关重要。1998年Andersson 发表的一项长达20多年的大规模、前瞻性队列研究结果显示：高血压患者即使控制血压后，冠心病死亡率仍高于无高血压人群。进一步分析发现，高血压患者的总死亡率比非高血压人群高1.6倍，其中主要是冠心病死亡率的增加（20.1% vs. 10.3%）。研究头10年，两组的总死亡率和冠心病死亡率相似；但之后即使血压控制良好，冠心病死亡率仍陡然增加。作者认为，这可能是因为高血压患者体内已经存在动脉粥样硬化，而单纯控制血压对动脉粥样硬化的干预不足。近期发表在《JAMA》上的对7项高血压研究综述的评论指出：与标准治疗相比，强化降压，未能降低全因死亡、心梗、卒中、充血性心力衰竭等的发生率。ASCOT-LLA是一项多中心、随机研究，所有入选的高血压患者均合并至少3个心血管危险因素，且总胆固醇≤6.5mmol/L（250mg/dL）。这些患者在严格控制血压的基础上，随机接受阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗，主要终点是非致死性心肌梗死和致死性冠心病。结果显示，降压基础上加用阿托伐他汀将LDL-C从133mg/dL（3.44mmol/L）降至90mg/dL（2.32mmol/L），单用降压药组LDL-C仅仅下降了5%。而对主要终点进行分析发现：降压基础上加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步显著降低冠心病事件36%（P=0.0005）。由于获益显著，该研究提前近2年结束。所以，各个高血压治疗指南都开始强调：高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化，尤其降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展，从而最大程度降低心血管病的总体危险。
在建立以抗动脉硬化为核心的高血压治疗策略的潮流下，中国于2010年发表了《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》。强调高血压患者应根据合并危险因素及靶器官损害情况进行危险分层，并确立不同的LDL-C目标值，给予他汀干预治疗。
高血压靶器官损害是指以下4项：
1.心电图或超声心动图有左心室肥厚
2.颈动脉超声显示IMT≥0.9 mm或有粥样硬化性斑块
3.血清肌酐轻度升高(男115—133 umol／L，女107～124 umoL／L)
4.尿微量白蛋白30～300 mg／24 h
心血管危险因素包括：
1.年龄(男>45岁，女>55岁)
2.吸烟
3.血脂异常
4.糖耐量减退或空腹血糖5.6～6.9 mmol／L
5.腹型肥胖(腰围：男I>85 cm，女≥80 cm)
6.心血管病早发家族史(一级亲属发病年龄<50岁)
7.高敏c反应蛋白(hsCRP)≥3 mg／L
8.体力活动不足
根据不同情况确定血脂干预目标
1．高血压合并冠心病或冠心病等危症：除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者。不论LDL—C水平是否升高，均应联合他汀类药物强化治疗，并根据是否达到目标值逐步调整剂量，LDL—C控制日标值为2．1 mmol／L或更低。
2．高血压合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀类药物治疗，LDL—C控制目标值为2．6 mmol／L或更低，或在基线LDL—C水平上降低30％一40％。
3．高血压合并血压升高以外1—2个心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，建议联合他汀类药物治疗，LDL—C控制目标值为3．4 mmol／L或更低，或在基线LDL-C水平上降低20％一30％。
该《建议》结合中国国情，具有很强的操作性。例如，不一定非要有血胆固醇检查结果，结合临床情况和危险因素即可决定是否启动他汀治疗。中国高血压患者血脂常不太高，增设“胆固醇降低幅度”为目标值，使降脂治疗更加有据可依。同时，还强调高血压患者的胆固醇管理应尽早启动、长期坚持、终生治疗。