1、 BI-RADS 4类的诊断对临床医师是很困惑的结论
BI-RADS4类病灶的定义是恶性概率2%~95%，建议获得组织学确认。一般来讲，临床医师见到4类的病灶是要说服病人活检，即使病人离开了也要召回。对于超声和钼靶报告的4类比较好办，在超声或者钼靶引导下活检就行了；可是在MRI下不好办，MRI报告的4类病灶很多是超声和钼靶显示不了的（国内目前能实施MRI引导活检的单位很少），有的是多发的，外科大夫处理起来很棘手，放走病人不踏实，留下病人可供选择的处理方式有限，感觉一身本领无处发挥。可是4类的诊断对影像科大夫来说，是一个很轻松的选择，去掉筛查对象和阴性病例，基本上所有的病灶报4类，最终的统计都会在2%-95%的恶性范围内，倘若如此，这个乳腺影像大夫比较好当，倒霉了的是搭档的乳腺外科大夫。我不太熟悉超声和钼靶预报4类的标准，我的MRI诊断实践中，我个人主张尽量减少4类的诊断。
2、 BI-RADS 4类到底是因为符合恶性概率还是因为需要组织病理确认
对于4类诊断的理解关键还是这个概念是因为恶性概率还是因为需要组织学确认。恶性概率在钼靶的形态学判断中虽然有很多标准，但是更多地取决于判读医生的主观上“没有恶性的把握，又不敢说是良性”的进退维谷状态，所以最后还是建议让病人活检取得组织病理确认让自己放心，也让病人放心。从这个程序看，预报4类的最终目的，还是想取得组织病理确认。我的思维有些跳跃！我在执行分类诊断的时候，首先是认为这个病灶需要获得组织学确认（这里面当然包含了5类），才会去预报4类或者5类。以浆细胞乳腺炎为例，即使是我已经前瞻性的考虑到浆细胞乳腺炎的诊断，因为早期的浆细胞乳腺炎表现不典型与恶性难以鉴别需要组织确认，而脓肿形成后的乳腺炎反正需要引流或者活检处理，反正都是要执行有创检查，于是我就习惯地将浆细胞乳腺炎统统的划归为4类，甚至对有些难以鉴别的划分为5类然后用括号（）提醒需要与浆细胞乳腺炎鉴别，这样的诊断与其说是做良恶性概率的判断，不如说是给病人坚定去活检处理的决心。因此，在我的乳腺MRI诊断经验中有一条“与其说是做出诊断，不如说是给出合理的处理建议”，这也是我对4类病灶判断的基本出发点。
3、MRI上的病灶需要划分4A\4B\4C吗？
钼靶和超声划分4A\4B\4C我无可置辩，因为我不熟悉！但是对于MRI也划分4A\4B\4C我是不太同意的，2013版的BI-RADS也不主张。一个4类已经让外科大夫够纠结的了，再细分一个4A\4B\4C，如果说钼靶超声有必要情有可原，而MRI实在没有必要。反倒在MRI上，我个人提出一个观点是4+和4-的细分。如果病灶符合4类的影像特征，单个的且超声或钼靶能够定位的，我倾向于把这个病灶预报为4+，让病人在超声或者钼靶引导下活检；如果病灶符合4类的影像特征，但是病灶是多发的且超声或钼靶都无法定位，则将这类病灶预报为4-，让病人按照3类病灶定期随访处理。此多发病灶的处理过程中，一定让病人在MRI图像对照下做一个second- AND target-look的超声力争定位并活检最可能恶性的病灶，或者对非肿块强化病灶做一个钼靶排除寻求可疑的钙化作为补充证据和定位。依据NCCN的处理原则，多发的4类病灶活检确定了恶性的需要处理，不能确定恶性的也不能否认而需要密切随访。这是本人划分4-和4+的理论依据，目的还是提供合理的处理方式为最终目标。
病例讨论
女性，39岁。左乳头溢液1年，查体发现左乳肿物10天。
超声检查：
双侧乳腺结构显示紊乱，右侧乳导管局限性扩张，最宽处宽约0.3mm，左侧乳腺可见多发低回声结节，大者位于2点距乳头约2cm处，大小约1.2cmx0.7cmx1.4cm，边界欠清，形态欠规则，内可见点线状高回声，CDFI示其周边可见少许点状血流信号；左侧乳腺乳头后方可见乳导管局限性扩张，宽约0.3cm，内可见低回声，范围约0.9cmx0.2cm，CDFI示其内可见少量点状血流信号；另于左侧乳腺6点距乳头2cm处可见乳导管扩张，宽约4.8mm，内可见实性低回声，范围约0.7cmx0.3cm，CDFI示其内可见少许点状血流信号。双侧腋下未见异常淋巴结。
超声意见：
左侧乳腺多发乳导管扩张伴导管内低回声，考虑BI-RADS 4b类，建议超声引导下穿刺活检。2、左侧乳腺多发低回声结节，考虑BI-RADS 4b类。3、右侧乳腺乳导管局限性扩张。
MRI诊断意见（图像附后）：
报告说明：多发病变均达到4类诊断标准，已经考虑到导管内乳头状瘤或者不典型增生，但是因为多发病灶，有意地将分类降低到3类，如果实在无法定位就密切随访。但是，特别指出了最大的病灶作为4级希望超声能定位，右侧乳腺#2-4的病灶以及左侧沿导管的强化补充MG的目的是找可疑钙化帮助定性和定位。
穿刺活检病理：
左3点乳头旁2cm处乳腺腺病，部分导管扩张，个别导管上皮增生伴泡沫样细胞聚集。左6点乳头旁1cm处乳腺导管内乳头状肿瘤，部分上皮增生显著，建议免疫组化进一步明确诊断。
手术冰冻病理：
1小时后结果回报为：(右肿物)乳腺腺病伴纤维腺瘤形成趋势，部分导管上皮增生，局灶导管扩张伴大汗腺化生，待石蜡进一步诊断。(左1点肿物)乳腺腺病伴纤维腺瘤形成，局部导管上皮增生，少数导管扩张、大汗腺化生，个别小导管内乳头状瘤形成。(左6点肿物)乳腺腺病，局灶导管上皮增生显著，部分导管内乳头状肿瘤形成，可见大汗腺化生，待石蜡及免疫组化进一步明确诊断。
术中送检与组织病理：
1、标本：右乳肿物灰红色组织一堆，总大小3.5x3x0.6cm，质中。病理：右侧乳腺肿物腺病并局部纤维腺瘤形成，部分导管上皮增生，局灶导管扩张伴大汗腺化生，个别小导管内乳头状瘤形成。
2、标本：左乳1点肿物灰黄色组织一块，大小2.5x1.5x1.5cm，临床已剖开，切面见一灰红间灰黄区，范围1.5x1.2x1cm，质中，与周围界限欠清。病理：左侧乳腺1点肿物乳腺腺病伴纤维腺瘤形成，局部导管上皮增生，少数导管扩张、大汗腺化生，个别小导管内乳头状瘤形成，常规广泛取材见局灶低级别导管原位癌，范围0.3*0.2*0.2cm。
3、标本：左乳6点肿物灰黄色组织一块，大小4x2.5x0.8cm，切面灰白间灰黄色，质中。病理左侧乳腺6点钟肿物乳腺旺炽性腺病伴纤维腺瘤形成，常规广泛取材局灶可见低级别导管内癌（2张切片），大者范围0.3*0.2*0.2cm，小者0.1*0.1*0.1cm，部分导管内乳头状瘤形成，可见大汗腺化生并见普通型导管上皮增生。建议进一步免疫组化明确诊断。
图1-8右侧乳腺。右侧乳腺#1病灶在MRI上边缘光滑，病理是纤维腺瘤并不意外，但是#2-#4号病灶形态边缘不规则，其他大小不等的点状强化和不规则小肿块强化主要分布在乳腺中央区域，不可能逐个处理验证，或者过度切除，合理的处理是随访或者找出最可能恶性的作为处理依据的代表。
图9-16左侧乳腺。乳头后外下的导管样强化合并有导管内高信号，其余的点状或者小肿块强化主要分布在中央的乳管区，均可以考虑的4类诊断，因为多发病灶有意降低为3类，如果无法定性定位则随访处理，补充钼靶可能有帮助。
最后的问题：此病例下一步应该怎么处理？
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