让乳腺MRI更好地服务于临床

MRI从应用于乳腺检查至今，一直在饱受争议中前行，从很低的特异性到过高的敏感性、从降低乳腺癌的保乳手术率到并未降低再次手术率，不同学科对乳腺MRI提出了不同的质疑和要求。随着技术的改进与完善，乳腺MRI检查已经被广泛接受，但是接受度仍然层次不齐。那么如何做到让乳腺RI更好地服务于临床。

影像筛查路径化：乳腺癌作为常见病、多发病，受到医疗卫生系统的高度重视，影像筛查可以显著降低乳腺癌的死亡率，这一点已经有明确的医疗卫生经济证据。乳腺癌的首选筛查措施是乳腺X线检查（XMG），对具有BRCA1、BRCA2基因突变的高危乳腺癌人群可以采用MRI筛查，这也是具有普遍共识的适应证。但是这个筛查路径对中国女性需要做一定的调整，作者经验十分认同中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）的修正，即对50岁以下的中国女性，建议UG＋XMG联合筛查，50岁以上的非致密型乳腺可以考虑XMG筛查，其主要的原因就是50岁以下的中国女性乳腺密度过高，降低了XMG的效能。作者从解放军总医院2015年第5、10、11三个月的MRI和XMG抽样数据表明，抽样调查的中位年龄为46岁，致密型和多量型纤维腺体占78%，疏松型和脂肪型纤维腺体占22%。基于此数据，建议乳腺影像筛查的路径分成3个方向，对50岁以上的女性可以使用XMG检查，对50岁以下女性建议XMG＋超声检查，当不存在经济问题时建议使用MRI筛查。这个乳腺影像筛查路径的提出，尚需要更多的循证医学数据来支撑。

 

检查技术程序化：乳腺MRI的优势在于多参数成像，除常规的T2WI、T1WI信号特征外，MRI更多地依靠动态增强的形态特征及其增强曲线、DWI的ADC值实现多参数成像，实现更高的诊断敏感性和特异性。也是因为乳腺MRI多参数检查的特征，导致了乳腺MRI检查方式纷繁芜杂，各个单位的乳腺MRI检查各不相同，有的甚至将不甚成熟的临床研究内容纳入临床常规，导致临床医师的认可困难。不管检查方式如何，只要是符合乳腺病理生理特征并获得有效诊断效能的检查方式，至少在一个单位实现统一和程序化。我们的基本检查程序是1mm*1mm*1mm的“各项同性体素”动态增强扫描，兼顾时间分辨率和空间分辨率，同时与其它序列实现参数匹配，使乳腺MRI检查内容实现了“多快好省”，即多参数成像、检查速度快、可推广性好、诊断省力。

 

报告描述标准化：影像报告中乳腺是首先实现报告标准化的，即ACR BI-RADS，并在XMG、超声、MRI和核医学中实现统一。虽然各种学术会议上都对BI-RADS进行过详尽的解释，但是在各自的报告描述时仍旧是各执一词，这一点可以从会诊报告窥见一斑。例如，在BI-RADS的字汇中，就不存在“结节”一词，“结节”与“肿块”实际上是病灶大小的一个量变概念，不存在本质区别。BI-RADS MRI的主要病灶类型为点状强化、肿块与非肿块样强化，实践结果证明，这种基本病灶分类方式为认识乳腺病变的MRI参数特征以及处理方式提供了可靠的依据；并且可以明确MRI与XMG和超声的差别，以实现优势互补。

 

诊断建议合理化：根据BI-RADS要求，诊断报告的结论应该给出病灶的分类和处理建议，即根据获得的信息，对病灶的良恶性进行概率预测，1类和2类病灶要求100%良性概率、3类要求恶性病灶概率不超过2%，4类恶性病灶的概率波动在2%～95%之间，5类病灶的概率在95%以上，并针对这些良恶性概率，给出“常规随访”、“短期随访”、“组织活检”的建议。但是，更多的诊断报告还是习惯给出“乳腺癌”、“浸润性乳腺癌”、“导管内原位癌”，这种诊断意见，很容易将诊断报告推入一个进退维谷的境地，因为影像报告毕竟不是病理报告，虽然对部分病灶的诊断信心十分充分，毕竟乳腺疾病的组织类型相当复杂，并非几种常见疾病所能囊括。经验总结认为，与其说MRI是对疾病做出正确诊断，不如说是给出合理的处理建议，为更合理的临床处理提供支持。

 

学科合作常态化：从乳腺MRI的临床适应证、乳腺MRI检查与诊断可以看出，乳腺MRI需要充分结合临床才能发挥其效能，在外科方面帮助拟定手术计划、尤其是保乳手术计划，评估各种治疗效果；在肿瘤学方面帮助评价放疗、新辅助化疗和辅助化疗的效果；在病理学方面，帮助病灶的活检与定位，获取准确的病理结果以帮助校正诊断。这些都需要与各相关学科建立密切的联系。解放军总医院早在2008年即建立乳腺多学科合作小组（MDT）并坚持定期开展各种学术交流，更新学术概念，即时通报临床实践中存在的各种问题，达到互相促进的学科目的，也是解放军总医院乳腺MRI得以快速发展的重要原因之一。

 

以上是我们十余年乳腺MRI工作经验的总结，即影像筛查路径化、检查技术程序化、报告描述标准化、诊断建议合理化、学科合作常态化，从而做到让乳腺MRI更好地服务于临床，使患者受益。