缩窄性心包炎的影像学诊断现状及进展

作者：黄玉雯，张青，严高武，曹礼庭，川北医学院附属医院超声科

 

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）是由于心包慢性炎症导致心包的脏、壁层增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张受限，造成全身血液循环障碍的疾病。由于部分患者起病隐匿，临床症状缺乏特异性，易漏误诊，有报道漏诊率高达27%～49%，且该病自然预后不良，尽早手术是最有效的措施，故早期明确诊断非常重要，目前主要依靠影像学检查诊断。本文就CP的影像学诊断现状及进展进行综述。

 

1.CP的病因、病理及临床表现

 

CP的病因可大致分为结核性、外伤性、化脓性、放射性及非特异性等。结核性为目前我国CP的首要病因，非特异性为发达国家最常见的病因。CP的病理表现为心包的脏、壁层增厚，一般厚约0.3～0.5 cm，有时可达1.0 cm左右。部分患者可见钙质沉积和钙化斑块，心包腔可消失或见少量积液，结核患者可见干酪样组织。CP的临床表现继发于患者全身血液的循环障碍，几乎所有病例均有不同程度的乏力和劳力性呼吸困难；97%的病例有下肢浮肿及颈静脉充盈，77%的病例有胸腔积液，64%的病例有肝脏增大；此外全身浮肿、腹水、胸痛、咳嗽及发热等也是常见的临床表现。

 

2.影像学检查在诊断CP中的应用

 

（1）常规超声心动图

 

1）二维超声心动图（two-dimensional echocardiography，2DE）：2DE是最基本、最重要的超声检查方法。典型声像图为心包增厚、回声增强，以房室环部位显著，部分患者可见钙化，心包腔可见较窄的无回声区或低回声区；双房增大，心室相对性减小；室间隔运动异常，即表现为室间隔舒张早期快速地移向左室腔而后立即反弹向右室，且随呼吸左右摆动；上、下腔静脉及肝静脉增宽，下腔静脉吸气时塌陷率减低（<><>

 

2）M型超声心动图：是最早的心脏超声检查方法。心室波群可见心包膜增厚、回声增强；心包腔可见较窄的无回声区或低回声区。左室后壁舒张中晚期运动平坦。室间隔运动异常表现为舒张早期切迹，也称“弹跳征”或“跳跃征”，后者对诊断CP有重要参考价值。

 

3）多普勒超声心动图：脉冲多普勒和彩色多普勒联合应用可直观、清晰地显示CP的血流动力学改变。CP患者主要观察二尖瓣口及肝静脉血流频谱。二尖瓣口血流频谱主要表现为：舒张早期血流速度明显增快，舒张晚期血流速度较低，形成高尖的E峰与低下的A峰，E峰减速时间缩短（<150ms），e峰>

 

（2）组织多普勒技术（tissue Doppler imaging，TDI）

 

TDI是一种定量分析室壁运动的新方法，通过测量心室壁运动速度来评价心肌功能。有研究定量测量二尖瓣环左室侧壁及三尖瓣环右室游离壁，发现其峰值速度均降低，而二尖瓣室间隔侧峰值速度无明显降低，提示CP患者心包覆盖处心肌收缩功能存在一定程度的损伤。目前多数学者认为，二尖瓣环间隔e’≥8 cm/s对诊断及鉴别诊断CP有重要意义。卢晓芳等应用2DE结合TDI技术观察CP患者心肌与心包运动，发现正常成人外层心肌的运动高于壁层心包，外层心肌运动与内层心肌运动基本一致；而CP患者由于心包的脏、壁层增厚、粘连，外层心肌运动受限，与壁层心包运动接近；同时，内层心肌运动高于外层心肌运动。该发现为目前超声诊断CP提供了新的依据。TDI还可定量评价CP患者手术治疗后心脏收缩、舒张功能改变。有学者发现剥离术后短期内（术后1个月）瓣环部位s’及e’较术前减低，左室壁纵向运动速度减低。

 

（3）二维斑点追踪技术（two-dimensional speckle tracking imaging，2DE-STI）

 

2DE-STI是近年发展起来的新技术，其可定量计算心肌组织运动速度、应变及应变率等，不受声速方向及室壁运动方向夹角的影响。Amudsen等应用2DE-STI技术测量左室局部功能，证实其可准确反映局部心室的收缩功能，较TDI技术具有更大的优越性。熊芸等应用2DE-STI评价CP患者左室局部心肌收缩功能时发现，CP患者左室游离壁心外膜下心肌纵向收缩期峰值应变减低。刘琨等应用2DE-STI定量评价CP患者纵向应变能力发现，CP患者总体纵向应变及左室有心包覆盖的室壁纵向应变峰值均低于正常对照组，且在二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平室间隔应变与侧壁应变的比值均明显高于正常对照组，差异均有统计学意义（均P<>

 

此外，2DE-STI技术有助于评估CP患者术后心功能的改变。刘琨等对20例已确诊为CP且择期行心包剥脱术的患者进行研究，发现左室整体纵向应变、径向应变及圆周应变均出现不同程度的升高，且以纵向应变升高明显。刘勇也证实纵向应变值与心包厚度变化值呈正相关。2DE-STI还可评价心包切除术后左房功能，李礼等研究发现，CP患者术后左房侧壁的总体应变、峰值正向应变及峰值负向应变均较术前显著增高（均P<>

 

（4）实时三维超声心动图（real-time three dimensional echocardiography，RT-3DE）

 

近年来，RT-3DE利用三维空间弥补了2DE探查心包厚度的技术缺陷，通过分层切割和方位旋转能够观察病变心包的立体结构。增厚的心包回声表现为不规则增厚，可呈弧状、弯刀状，脏层心包不连续呈“蚕蚀征”，局灶性积液者可见液性区呈蜂窝状改变及纤维素条带。RT-3DE重建图像，接近实体解剖结构，与临床医师能较好地达成影像解剖的共识，能为手术切除病变心包提供更有价值的信息，但这一技术受图像质量的影响较大。潘翠珍等探讨了RT-3DE时间-位移参数及17节段时间-容积曲线参数在评价限制型心肌病及CP中的应用价值，发现限制型心肌病患者的17节段时间-容积曲线参数指标较正常组增高，差异有统计学意义（P<>

 

（5）放射影像学

 

1）X线平片：单独使用X线平片诊断CP的敏感性仅为58.82%，诊断依据包括：胸部表现（肺结核、胸膜改变、肺部改变等）、心脏增大、心脏形态改变（不规则形、球形或烧瓶形等）、心脏边缘改变（变直、僵硬、模糊消失等）、心脏搏动（减弱或消失）、上腔静脉增宽、肺动脉段突出、左心增大、心包钙化（心缘弧形钙化）、心包增厚及心包疝等。因此CP的X线表现缺乏特异性，仅适用于典型CP的初步诊断。

 

2）CT：可准确评估心包膜厚度，在CP的诊断及治疗中有十分重要的作用。正常心包膜常表现为1~2mm的线条样软组织密度影，而CP患者壁层心包厚度可达4~20mm，且约50%的CP患者可显示不同程度的心包钙化。CT是显示心包膜钙化最好的诊断技术，不规则钙化可见于心脏表面任何部位，但主要见于心包脂肪丰富的区域（如房室沟及心底部）。CT间接征象包括：左室或右室狭窄及管样畸形、心室大小正常或缩小、室间隔僵直、右室充盈受损表现。由于CT能帮助确认重要的血管结构，对有心胸手术史的患者，有助于心包切除术的术前规划。CT可用于邻近肺实质受心脏运动传递效应的显示。在心动周期中邻近肺结构不能显示出搏动，且存在心包膜局部或广泛增厚，几乎就可确诊CP。回顾性心电门控CT采集及重建技术可用电影循环方式进行四维动态显示，这些技术对于部分超声图像差及心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）禁忌症患者具有重要价值。

 

3）CMR：心电门控心脏磁共振成像（GatedCMR）可直接显示正常心包膜，其由纤维组织构成，在CMR上表现为线条样低信号影。CP患者特征性的CMR表现包括心包膜增厚（>4mm），间接征象包括右室舒张期充盈受损及右室充盈压升高。CMR可显示局灶性、结节样纤维钙化性改变，但在显示钙化方面CT优于CMR，而CMR在鉴别少量心包积液及心包增厚方面却优于CT。文献报道，如以>4mm作为心包膜增厚阈值，CMR鉴别CP和限制性心肌病的诊断准确率为93%，但需要强调的是CP的诊断需要结合临床和血流动力学改变。此外，CMR也具备解析血流动力学事件（如间隔反弹）的潜力；与超声心动图类似，CMR可显示CP的血流动力学特征，包括舒张期充盈突然停止，间隔反弹，或在实时电影序列上间隔运动的呼吸变异。

 

CMR还能够更好地识别心包炎症及心包心肌粘连，如CMR心肌标记序列可显示心包-心肌粘连，缺乏心肌标记清除时可提示纤维性心包粘连。全面的CMR检查包括形态学成像（T1WI序列）和功能成像（电影序列）两个方面。附加T2STIR形态学序列及使用钆剂对比增强延迟扫描可用于识别心包水肿和炎症。同时，钆对比剂增强CMR上CP患者可表现为心包膜的延迟强化，提示CP患者常有更明显的成纤维细胞增生、慢性炎症、新生血管形成及心包增厚。有研究报道心包延迟强化或许可以作为CP患者抗感染治疗可恢复性的预测指标。

 

3.小结

 

影像学检查在CP的诊断和鉴别诊断中有十分重要的作用，各种检查方法在CP的临床管理中具有不同的优势和不足。超声检查一般认为是一线检查，多数情况下可以确诊；普通X线检查可用于CP的初筛；CT或/和CMR可对CP提供补充信息或用于超声检查欠佳的患者。临床医师熟练掌握CP的病理、影像学表现及其在CP中的作用必然有利于CP的诊断和鉴别诊断。

 

来源：黄玉雯,张青,严高武,曹礼庭. 缩窄性心包炎的影像学诊断现状及进展[J]. 临床超声医学杂志,2017,19(10):685-688.