患者信息及影像
患者：女性，32岁
主诉
左胸锁关节疼痛一个月，周围软组织肿胀，触痛。患者无寒战，发热，盗汗，体重无减轻，否认外伤史。
现病史
无。
既往史
无。
实验室检查
实验室检查正常。
超声
无。
CT/MR扫描
无。
查体
无。
病例问答挑战
答案解读：C
解析：左锁骨正位x线显示锁骨边界不清，骨皮质明显变薄。CT可见锁骨体局部呈溶骨性骨质破坏，未见硬化缘。MRIT2WI可见病变周围软组织水肿。
根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例首先应排除哪种病变？
A良性病变
B高度恶性病变
C低度恶性病变
D交界性病变
答案解读：B
解析：年轻女性，左胸锁关节局部肿痛，无外伤史，体重正常，实验室检查正常。X线、CT、MRI显示左锁骨骨体局部溶骨性骨质破坏，周围软组织肿胀，无骨质硬化、骨膜反应及软组织肿块。上述表现均与高度恶性病变表现不符。
根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项？
A尤因肉瘤
B骨髓炎
C骨囊肿
D朗格汉斯组织细胞增生症
E骨结核
答案解读：D
解析：该病好发于颅骨、脊柱、长骨和骨盆，多为单发；活动期为膨胀性中心性骨质破坏，有层状骨膜反应和软组织肿胀；修复期骨质破坏周边增生硬化，层状骨膜反应明显，或仅为骨质密度增高和骨皮质增厚；骨质破坏区边界清晰，周围软组织广泛水肿。MRI表现为广泛的T1WI低信号，T2WI高信号，应首先考虑炎症性病变，最终手术病理证实为朗格汉斯组织细胞增生。
诊断与鉴别诊断
1）手术病理：为嗜酸性肉芽肿。S-100蛋白（+），CD1a（+），CD207（+），LCA（-），CD3（-），CD20（-），Ki67 （+10-20%）。
本病例特点为：发病年龄一般<>
1）骨囊肿：
单纯骨囊肿好发于四肢长骨骨干或干骺端，表现为囊状膨胀性骨质破坏，病变部位骨皮质变薄，可见薄而光滑的骨壳，边缘无硬化，病灶长轴与骨干长轴一致。骨囊肿多数可发生病理性骨折，骨折的特点呈破裂状，骨折碎片可陷入囊腔内，呈现“骨片陷落征”。
2）骨髓炎：
儿童常见病，好发于长骨干骺端和扁骨骨骺，急性骨髓炎X线典型征象为骨质破坏、骨膜反应、死骨、病灶周围软组织肿胀及邻近关节受累。MRI表现为干骺端和骨骺异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，死骨T1WI、T2WI均呈低信号。
3）骨结核：
骨结核患者全身结核中毒症状较重，病灶区可见窦道。X线表现为：松质骨中出现局限性类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区，邻近无明显骨质增生现象；骨膜反应少见；在骨质破坏区有时可见“泥沙状”死骨。CT检查：低密度的骨质破坏区，其内常见多数小斑片状高密度影为死骨;病变周围软组织肿胀，部分脓肿边缘可见钙化，结核性脓肿密度低于肌肉，增强后可有边缘化。MRI，骨破坏区周围骨髓反应性水肿在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。结核性脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内可见斑点状或索条状低信号影，代表脓肿内的纤维化和钙化，增强后脓肿壁可强化。
4）尤因肉瘤：
好发于10-20岁青年，男：女=1.6:1。常发生于四肢长骨干骺端或近骨干部，呈虫噬样溶骨性骨质破坏，边界不清。骨膜反应呈葱皮样，可形成骨膜三角，广泛的骨膜反应与骨质破坏不一致，常见软组织肿块。MRI扫描T1WI呈低信号，可与未受累的正常高信号骨髓内脂肪形成明显对比，T2WI、STIR呈不均匀高信号，增强扫描呈明显强化。
病例供稿：大连医科大学附属第一医院放射科 张维升
专家点评
朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans Cell Histiocytosis, LCH），是一种以髓样树突细胞CD1a+/CD207+克隆性增殖的良性骨髓源性肿瘤，常伴发急性或慢性炎性反应。小儿好发，成人年发病率约为1/560000，男性居多。病因和危险因素可能与家族遗传、孕产妇和新生儿感染、体外受精或婴儿期输血等因素有关。病变可累及全身各处，多伴骨骼病变。80%的LCH患者会出现骨骼病变，其中以颅骨最为常见（27%），其次为股骨(13%)、下颌骨(11%)和骨盆(10%)。该病具有独特的临床过程，从局部骨骼病变的自愈发展为多器官受累。
LCH可根据病理特征及临床表现分为三种综合征：①嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic Granuloma，EG），是LCH最常见的形式，占70%以上， 90%的患者发病年龄在5-15岁，10岁以下占50%，20岁以下占80%，好发于白人男性（男女比例2.5：1），通常为单一骨或少量骨的局限性骨质破坏，临床表现为局部疼痛、肿胀或肿块，部分病变有自限性和自愈倾向，此型预后较好，病死率低。②韩-薛-柯综合征（Hand–Schuller–Christian syndrome），约占LCH的20%，是一种慢性复发性疾病，多发生于1-5岁儿童，5岁以下儿童约占84%。常为多灶性溶解性骨质破坏，15%-40%的患者会出现典型的颅骨缺损、眼球突出、尿崩三联征，此型进展缓慢，淋巴结、皮肤和腹腔脏器可受侵。预后较差，少数病人可转为勒-雪氏综合征。③勒-雪氏综合征（Letterer–Siwe syndrome），约占LCH的10%，是一种爆发性网状内皮系统侵犯性疾病，全身多部位侵袭性、弥漫性多器官多系统受累，是LCH最严重的表现，非常罕见。病人通常小于2岁，发病几乎均在l 岁以内，常合并肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、发热、血细胞减少、肺功能障碍等，病变发展较快，预后最差，病死率高。
LCH的致病细胞来源于骨髓衍生的前体细胞，通过激活MAPK/ERK信号通路致病，几乎所有LCH患者的ERK信号通路均会被激活；2/3的LCH患者存在体细胞BRAF (BRAFV600E)基因的突变；此外，一部分LCH患者存在MAP2K1基因的突变或ARAF信号通路的激活；仅1/4的患者不存在基因变异。
LCH病理表现主要为肉芽肿从髓腔生长，压迫和破坏骨皮质，并可侵入软组织形成局部质软的软组织肿块。肉眼观察，病变呈灰黄色，切面质软，局部质硬。镜下表现，病变主要由大量增生的Langerhans细胞构成，还可见增生的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，这是因为病理性的朗格汉斯细胞能够激活其他的免疫细胞，病变组织局部可见细胞坏死或脓肿。低倍镜下，Langerhans细胞呈上皮样，弥漫排列，疏密不一，有聚集成巢或片状的倾向，其中可夹杂纤维及小血管，可呈肉芽肿背景；有时可见核分裂像，有核沟的咖啡豆样细胞最具诊断价值。高倍镜下，Langerhans细胞大，卵圆形，富含嗜酸性胞质，单核，胞核分叶，有较深的缺痕。免疫组化，S-100蛋白、CD1a、CD207（朗格汉斯细胞产生的特异性凝集素）染色阳性，LCA、CD3和CD20阴性，Ki67阳性率为10%-20%；LCH诊断的典型表现为CD1a或CD207染色阳性，LCH组织学诊断的标准是超微结构检查发现胞质内典型的Birbeck颗粒。随着游离DNA检测技术的发展，检测血浆和尿液中BRAFV600E基因的突变，已成为诊断和监测LCH患者疾病活动性的一种有效工具。
LCH好发部位为颅骨、脊柱、长骨和骨盆。颅骨病变多为单发，以额、顶颅盖骨为主。脊柱病变以胸椎、腰椎多见，颈椎次之，骶椎也可受累，病变侵犯单个、多个相邻或间隔的椎体，以单发多见。长骨病变好发部位依次为股骨、胫骨和肱骨，好发于骨干，其次为干骺端，罕见于骨骺。LCH基本病变以骨质破坏、组织细胞增生和嗜酸粒细胞浸润为主。早期或活动性肉芽肿期表现为骨内溶骨性破坏，可有膨胀性骨质破坏及软组织肿胀；病变修复期周边可有不同程度硬化。发生于长骨的LCH：早期MRI表现为病变沿纵轴扩展，范围广泛，自髓腔开始破坏骨皮质，骨皮质变薄，内缘出现压迹，髓腔局部扩大，呈单房或多房囊状破坏或虫蚀样溶骨性破坏，破坏区内可见残留小骨片，周围可有平行层状或葱皮样骨膜反应，伴或不伴病理性骨折。少数病人可累及双侧，呈对称性、虫蚀样骨质破坏，个别病例可穿破骨皮质形成软组织肿块。修复期，破坏区逐渐缩小，层状骨膜新生骨与骨皮质相连而不可区分，使骨干增粗，病灶周围出现硬化边。病灶T1WI以低信号为主，小儿骨髓因含较多红骨髓（T1WI稍低信号），病灶显示欠清，T2WI及STIR呈高信号，抑脂序列可进一步提高病灶与周围结构的对比度。MR增强扫描，病变早期多呈明显不均匀强化，这是由于肉芽组织增生，病变血供丰富；病变后期由于骨质硬化．病变血供减少，强化不明显。
朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans Cell Histiocytosis, LCH），是一种以髓样树突细胞CD1a+/CD207+克隆性增殖的良性骨髓源性肿瘤，常伴发急性或慢性炎性反应。小儿好发，成人年发病率约为1/560000，男性居多。病因和危险因素可能与家族遗传、孕产妇和新生儿感染、体外受精或婴儿期输血等因素有关。病变可累及全身各处，多伴骨骼病变。80%的LCH患者会出现骨骼病变，其中以颅骨最为常见（27%），其次为股骨(13%)、下颌骨(11%)和骨盆(10%)。该病具有独特的临床过程，从局部骨骼病变的自愈发展为多器官受累。
LCH可根据病理特征及临床表现分为三种综合征：①嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic Granuloma，EG），是LCH最常见的形式，占70%以上， 90%的患者发病年龄在5-15岁，10岁以下占50%，20岁以下占80%，好发于白人男性（男女比例2.5：1），通常为单一骨或少量骨的局限性骨质破坏，临床表现为局部疼痛、肿胀或肿块，部分病变有自限性和自愈倾向，此型预后较好，病死率低。②韩-薛-柯综合征（Hand–Schuller–Christian syndrome），约占LCH的20%，是一种慢性复发性疾病，多发生于1-5岁儿童，5岁以下儿童约占84%。常为多灶性溶解性骨质破坏，15%-40%的患者会出现典型的颅骨缺损、眼球突出、尿崩三联征，此型进展缓慢，淋巴结、皮肤和腹腔脏器可受侵。预后较差，少数病人可转为勒-雪氏综合征。③勒-雪氏综合征（Letterer–Siwe syndrome），约占LCH的10%，是一种爆发性网状内皮系统侵犯性疾病，全身多部位侵袭性、弥漫性多器官多系统受累，是LCH最严重的表现，非常罕见。病人通常小于2岁，发病几乎均在l 岁以内，常合并肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、发热、血细胞减少、肺功能障碍等，病变发展较快，预后最差，病死率高。
LCH的致病细胞来源于骨髓衍生的前体细胞，通过激活MAPK/ERK信号通路致病，几乎所有LCH患者的ERK信号通路均会被激活；2/3的LCH患者存在体细胞BRAF (BRAFV600E)基因的突变；此外，一部分LCH患者存在MAP2K1基因的突变或ARAF信号通路的激活；仅1/4的患者不存在基因变异。
LCH病理表现主要为肉芽肿从髓腔生长，压迫和破坏骨皮质，并可侵入软组织形成局部质软的软组织肿块。肉眼观察，病变呈灰黄色，切面质软，局部质硬。镜下表现，病变主要由大量增生的Langerhans细胞构成，还可见增生的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，这是因为病理性的朗格汉斯细胞能够激活其他的免疫细胞，病变组织局部可见细胞坏死或脓肿。低倍镜下，Langerhans细胞呈上皮样，弥漫排列，疏密不一，有聚集成巢或片状的倾向，其中可夹杂纤维及小血管，可呈肉芽肿背景；有时可见核分裂像，有核沟的咖啡豆样细胞最具诊断价值。高倍镜下，Langerhans细胞大，卵圆形，富含嗜酸性胞质，单核，胞核分叶，有较深的缺痕。免疫组化，S-100蛋白、CD1a、CD207（朗格汉斯细胞产生的特异性凝集素）染色阳性，LCA、CD3和CD20阴性，Ki67阳性率为10%-20%；LCH诊断的典型表现为CD1a或CD207染色阳性，LCH组织学诊断的标准是超微结构检查发现胞质内典型的Birbeck颗粒。随着游离DNA检测技术的发展，检测血浆和尿液中BRAFV600E基因的突变，已成为诊断和监测LCH患者疾病活动性的一种有效工具。
LCH好发部位为颅骨、脊柱、长骨和骨盆。颅骨病变多为单发，以额、顶颅盖骨为主。脊柱病变以胸椎、腰椎多见，颈椎次之，骶椎也可受累，病变侵犯单个、多个相邻或间隔的椎体，以单发多见。长骨病变好发部位依次为股骨、胫骨和肱骨，好发于骨干，其次为干骺端，罕见于骨骺。LCH基本病变以骨质破坏、组织细胞增生和嗜酸粒细胞浸润为主。早期或活动性肉芽肿期表现为骨内溶骨性破坏，可有膨胀性骨质破坏及软组织肿胀；病变修复期周边可有不同程度硬化。发生于长骨的LCH：早期MRI表现为病变沿纵轴扩展，范围广泛，自髓腔开始破坏骨皮质，骨皮质变薄，内缘出现压迹，髓腔局部扩大，呈单房或多房囊状破坏或虫蚀样溶骨性破坏，破坏区内可见残留小骨片，周围可有平行层状或葱皮样骨膜反应，伴或不伴病理性骨折。少数病人可累及双侧，呈对称性、虫蚀样骨质破坏，个别病例可穿破骨皮质形成软组织肿块。修复期，破坏区逐渐缩小，层状骨膜新生骨与骨皮质相连而不可区分，使骨干增粗，病灶周围出现硬化边。病灶T1WI以低信号为主，小儿骨髓因含较多红骨髓（T1WI稍低信号），病灶显示欠清，T2WI及STIR呈高信号，抑脂序列可进一步提高病灶与周围结构的对比度。MR增强扫描，病变早期多呈明显不均匀强化，这是由于肉芽组织增生，病变血供丰富；病变后期由于骨质硬化．病变血供减少，强化不明显。
点评专家：大连医科大学附属第一医院放射科 张维升
参考文献
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