肌骨超声经典教材解读--3.2.5-6-肌腱炎性疾病与肿瘤（1）

肌腱炎性病变

• 尽管较退行性肌腱病变少见，肌腱可以发生炎性病变
  

• 炎性肌腱病变须与退行性肌腱病变鉴别，因为临床治疗方式可能不同

• 相同的保守方法：休息、冰敷和非甾体类抗炎药等

• 但是肌腱炎症病变保守治疗效果不佳，需要更积极的治疗方案，如皮质类固醇药物，甚至需要外科手术

肌腱炎性疾病超声表现取决于累及肌腱的类型以及肌腱周围和滑囊的改变；无腱鞘包绕的I型肌腱的“腱围炎”和有腱鞘包绕的II型肌腱的“腱鞘炎”

腱围炎

• 腱围炎最常发生于跟腱，常伴有明显的跟腱病，表现为肌腱周围组织肿胀不适和触痛

•  超声表现：表现为腱旁组织不均匀增厚，内可见不规则低回声积液、肌腱边缘不规整和粘连，CDI：腱围组织内血流信号增多

•  少数患者跟腱腱围炎可单独发生，跟腱结构显示正常，表现为腱周组织水肿和局部疼痛。好发于长跑（马拉松）运动员，是生物力学异常造成的，也可因为训练错误，比如运动量突然增加和训练地形的变化，特别是山地跑步

滑囊炎

• 腱围炎最常发生于跟腱，常伴有明显的跟腱病，表现为肌腱周围组织肿胀不适和触痛

• 腱旁滑囊（足跟的跟骨后滑囊，膝关节的髌下深囊，肘关节的肱二头肌桡骨滑囊 ）作用：起着震动吸收的作用，对抗施加在肌腱上的压力和摩擦力
  

• 滑囊积液和滑膜增生代表炎性过程，大多数来源于机械性损伤并发生在肌腱附着点周围

• 少量积液没有临床价值，只是局部负荷过重和应激刺激

• 滑囊炎只有在机械性滑膜炎明显或合并原发性炎性关节病(类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病)或代谢性疾病（痛风）所引起的关节积液时才会引起局部不适

腱围炎和滑囊炎。3个病例. 图a跟腱腱围炎伴有明显跟腱病，后踝疼痛剧烈。跟腱中1/3短轴显示跟腱后方周围异常低回声组织，典型的腱围炎。图b、c单纯性腱围炎，30岁长跑运动员新近出现足跟疼痛。b显示跟腱中远端短轴图像，c矢状位T2WI压脂像，正常跟腱(At)内侧周围有新月型积液(箭头)；（*）跟骨后滑囊积液。图d、e 跟骨后滑囊炎，一名53岁的女网球运动员患有慢性足跟痛。跟腱远端(At)的d长轴和e短轴图像显示了跟骨后滑囊(*) 积液和滑膜增生。跟腱后滑囊(箭头)和跟腱附着处周围的皮下组织(箭头)可间少量积液。

超声表现：受累肌腱弥漫性肿胀增粗，腱鞘的局灶性或弥漫性增厚，被动运动时进行动态超声检查可显示狭窄管道入口处腱鞘的卡压

环形滑车是一个支持带，在手指屈曲过程中起固定作用；慢性病例则仅可见支持韧带的增厚，这通常表示需要手术治疗

狭窄性腱鞘炎。a、b示意图显示在骨纤维管中2型肌腱在增厚的支持带下发生滑动障碍的病理机制。受累肌腱长轴和短轴显示支持带（黑色）增厚限制其下方肌腱的运动，其下面的肌腱（灰色）在支持带近端增厚（1）伴随腱鞘积液（浅灰色），支持带下方的肌腱（2）突然变窄伴随支持带水平远端的肌腱和腱鞘轻度异常

图c-g扳机指。c-e 54岁女性，伸展拇指时慢性疼痛，显示第一掌指关节从近端到远端短轴图像，与图a相对应，在A1滑车近端，拇长屈肌腱的横截面积增加（1），在籽骨水平，肌腱明显变细，滑车增厚（2），肌腱出了滑车后，在近节指骨肌腱恢复正常大小（3）。图f、g长轴显示在近节指骨屈（f）和伸（g）过程中，增厚的A1滑车（箭头端）处拇长屈肌腱的长轴图像，动态扫查显示拇指伸展过程中肌腱穿过增厚的滑车时滑动困难（弯箭头）

感染性腱鞘炎

• 感染性腱鞘炎时，积液回声可明显增高，周围的皮下组织增厚，回声增高（蜂窝织炎）。仅凭积液的回声很难对积液的性质做出明确诊断。超声引导下针吸抽液化验是确诊感染性腱鞘炎的方法，并明确致病菌并选择适当的抗生素治疗。但是当超声在腱鞘内同时发现异物时可以直接进行诊断

• 因为感染，彩色和能量多普勒显示血流信号增加，但这不能区分是否有感染。而且，有时腱鞘内血流信号并不增加

• 结核性腱鞘炎，因为肉芽肿性改变腱鞘明显增厚，彩色和能量多普勒显示血流信号增加

感染性腱鞘炎。35岁患者主诉右手掌被镜子穿透外伤后1周疼痛加重，并且有局部炎性症状，灰阶超声（a）和CDI（b）短轴显示中指屈肌肌腱的腱鞘扩张可见积液，周围组织回声增强，呈蜂窝织炎（箭头）表现，肌腱腱鞘边界不清，血流信号丰富。m第三掌骨。C患者手部照片显示皮肤微红（箭头），因为局部炎症所致。

风湿性腱鞘炎

• 在风湿疾病中，如类风湿关节炎和银屑病关节炎，腱鞘滑膜可增生形成绒毛突起（血管翳）可与积液并存，甚至可能填满滑膜腔。常累及多个肌腱，尤其是尺侧腕伸肌、指伸肌腱、指屈肌腱及胫后肌腱

• 长期的腱鞘炎由于侵袭性血管翳的溶解性损害可增加肌腱撕裂的风险，肌腱撕裂与腱鞘炎的程度无关，但与侵袭性类风湿关节炎高滴度的类风湿因子和疾病早期骨侵蚀有关

• 手指功能丧失的患者中，超声可用于鉴别引起功能损伤的原因，是关节疾病还是肌腱撕裂，也可用于检测体格检查无法识别的部分肌腱撕裂

• 探头加压可用来鉴别复杂性积液和滑膜增生，加压时液体可以被挤走，而滑膜则不能压缩。彩色多普勒也可以用来区分积液和滑膜增生，也可以用来鉴别血管翳是否在活动期

63岁女性，长期患有类风湿关节炎，腱鞘滑膜增生。照片显示病人手腕背侧尺侧有软组织肿胀(箭头)。长轴（b）和短轴（c）图像显示尺侧腕伸肌腱腱鞘(箭头)不规则增厚，并伴有积液(*)。图dCDI显示腱鞘血流信号丰富，肌腱内血流信号也增多，提示疾病在活动期。这个特殊的病例，同时累及桡尺远端关节，并且尺骨侵蚀