作者：一票人马
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5年内商保将占50%
原国务院医改专家咨询委员会委员房志武
2018年是一个特殊的年份，今年健康产业将迎来重点拐点。
目前，中国医药产品市场规模为4万亿，而美国为3~4万亿美元，虽然中国市场规模无法与美国相比，但是未来几年将达到美国人均五分之一的花费，也就是说这个市场规模的将是20万亿元。
未来三年，现有药品集中采购模式和省级交易平台将存在三大颠覆级变数：
第一是甲方之变：院内管办分离；院外新零售渐成主流采购主体。甲方无论是医院公立主体还是私营主体，已经开始出现变化，不少地方正在进行管办分离的尝试，在管理权上变的清晰，实现职业化管理，这对大家来说可能面临的采购环境是甲方会是私营的，或者至少是职业化主体。
第二是需方之变：保障与保险的共建完成，需方监控下采购渐成气候。现在医保体系正在发生重大变化，这个变化是国家医保和商业保险正在探索共保体系，即把保险金和商业保险共同管理，大家共同承担风险和管理，该模式复制能力很强，这个政策我相信在2018年会有大的突破，最晚会到2019年在全国开放，届时医药商业企业集中采购模式颠覆性变化就会来，真正的管理方和需求方就是国家的社保和商业保险联手的共保体系。
第三是空间之变：院内两万亿，院外十万亿（地理空间 市场空间）。我个人预测院内将未来最多能达到2万亿，但是院外能够达到10万亿，院外才是真正的发展。如果不离开三甲医院就不可能实现10万亿的增加，市场力量就无法发挥决定性作用。但是这个事情一定会发生，这是我的基本判断。
众信基金合伙人徐晓阳：未来20年、30年对咱们医药行业最大的不确定性因素还是医改，因为在过去的十几年当中，医改这一条主线就是三医联动。实际上医药方面基本上是完全市场化了，所以它最容易改，也是这三个层次当中最弱势的群体。我觉得医药本身来讲已经改的不少了，包括创新研发、质量提高、环保、合规、财税。那么我觉得未来的10年可能最大的影响因素是医保支付推动下的医疗效率的提高，之后5-10年，可能是医保治理本身的改革。
我想请教一下：您刚才讲未来的商业保险大概能占到50%。您觉得大概要花多少年能够达到50%？
房志武：我个人认为5年内一定能完成。
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医保支付标准根据什么来定？
中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚
医疗费用过快上涨状态已经持续多年，尽管这么多年不断改革，控费也取得了显著成绩，但是目前依然还有很多地方医疗费用上涨过快的势头并没有得到有效的遏制，甚至有些地方三五年还会翻一番。
从改革目标来讲，主要就是施行全面推行按病种付费为主的多元复合式的医保支付方式。另外，要在2020年基本实现现有医保支付方式改革覆盖到所有地区。按照计划，按病种付费要在2019年试点扩大到50个城市，到2020年扩大到100个，然后逐步的推广。
医保支付标准目前还在制定过程中，没有正式出台。医保支付标准主要依据药品实际市场交易价格和采购数量等因素决定，也可以探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均中位数或者分位数等计算相应品规的平均价格，以此作为确定支付标准的基础，并原则上按照通用名称来制定支付标准；医保支付标准要根据药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整。以医保支付标准为引导的药品价格形成机制。
北大医药总裁袁平东：我听完报告以后特别想问一个问题，现在其实我们作为制药企业来说，非常关心医保支付价格，里面谈的是按市场价值来形成，按现有的挂网或者说招标形成的价格来制定这个支付价格，我这样的理解对吗？
金维刚：您说的是其中一个因素，我前面提到医保支付标准，应当说它首先是基于市场的交易价格作为一个参照，但它同时也要考虑其他的因素。第一，要考虑到基金的收支状况。第二，相当于是一个团购，其和医院单个采购不一样。所以从医保来讲，制定一个医保的支付标准是在统筹地区全面实行的。所以它是以量换价，所以医保制定的支付标准除了考虑到目前的市场交易价格，也需要通过参考很多相关的因素，包括周边的一些地区的水平和当地医保基金的收支状况等来考虑它支付的标准。
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医药药房剥离进入过渡期
中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任康震
医院药房剥离虽然是一个大趋势，但是短时间内还很难实现。不过值得注意的是，剥离前会有一个过渡时期，而现在正处在剥离过渡期。
从实际情况来看，促进剥离药房的因素有三个：药占比指标、政策的要求、人员成本压力。
在剥离过渡期，药占比指标将会先让处方药外流。目前来看，主要存在昂贵的肿瘤生物制剂、医保外的药品、辅助药品（可用可不用）、院外输注的配套产品、一致性评价不过的药品这五类产品会成为处方外流的主力军。
剥离的过渡模式主要有以下四种方式：
托管模式：所有权归医院、解决人员成本、减少购药资金、降低药占比、减少库存、提高效率；
合作模式：减少购药资金、较少物流成本、收取合作费、降低药占比、提高效率；
自开模式：自家药师开药店、开在医院附近、分流门诊药师、收取一定佣金、降低药占比；
院外模式：临靠医院附近、收取一定费用、处方适当外流、降低药占比、环节门诊药房压力。
开心人大药房董事长、总裁梁永强：今天药房正在升级，因为中国的药房普遍还是以便利店为主。像我们之前开的药房属于大卖场，实际上真正的内容是缺失的。比如我们应该以患者为中心，有很多疾病是根本不需要去医院的，患者也不愿意去。但是药房药师还有欠缺，医师更少，健康管理几乎没有。所以我觉得药房正在升级，正在把它打造成社区的健康中心，把相关简单的小病能够有效的得到解决。比如美国的“一分钟诊所”，现在可以治疗五六十种小病，这是一个新的趋势，我们也在尝试这块。
第二块是慢病，现在慢性病人到医院去都是为了开处方药，医生也没有时间去提供更好的服务，这样极大增加了医院的负担。现在天津、湖南、成都已经在尝试慢病直接送药到家，应该还是比较成功的，和医院、医保、药房联动。同时，我们药房重视的事情是建立医院门口的药房，这是个热点，因为药品从医院分流出来是大势所趋。我前天得到一个数据显示，江西全省医院的药品增长率只有1%，等于大幅下降。2018年肯定是负数，2019年肯定也要少。到哪里去了？重要的一块是院外药房。院外药房现在受到很多药厂的重视，但是有一点很重要，药师、医师、硬件和软件等成为了能否承接院内处方的关键。
最后我讲一条，就是关于医改的问题，我们这个医改还没有抓到头上，我认为没有哪个顶层设计说按这个办，都是拼凑起来的。实际上在我看来找不到问题关键就找不到解决方案，真正医改的问题是什么，其实最重要的一点是医生，因为医生收入低，很大程度上导致了医疗费用的不断提升。
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MAH落地还有三关要过
QVIA北亚区总裁宓子厚
中国的MAH现在制度架构已经大致完成了，基本上是将各省试点的一些特点和方向归纳以后向全国推广。
MAH落地受到的阻力不会太大，虽然目前对于MAH各方面要求会比较高，但落地已经是不争的事实。当然，从现在带的情况来看，还有几个地方需要完善，一个是法律法规制度，一个是药品监管的体制，一个是企业自己的自律意识、责任、过程能力。
健全配套法律法规制度方面，大家知道医药行业是监管最管厉害的一个行业，从研发到生产、经营、使用，有很多的规章制度。所以MAH落地，也需要很多法律法规层面的建设，提升行业标准。另外，也需要制定MAH实施细则，明确管理办法。
完善药品监管体制方面，需统一全国标准和规范，建立跨地区监管体系，建立不良反应主动上报机制和MAH直报数据库。
提升产业自律意识和责任落实能力方面，应该提升行业自律意识和知识产权保护意识，提升MAH赔付和承担责任能力，提升责任落实能力。
人福医药董事长王学海：您这里有没有消息，什么时候能够正式推开？再就是质量的问题，出现事故了主要是持有人负责，还是说只是通过合同持有人和受托人，还有生产企业之间通过法律合同的方式追诉，还是说药品监管部门直接对此行政处罚？
宓子厚：第一，我们觉得这个事情会很快，只要配套的实施细则一出台，落地应该是马上就推开了。第二个就是责任的问题，已经很明确。受委托企业按照持有人的工艺，安全生产，如果出现问题，双方按照协议的情况进行追溯，是谁的问题，谁为此负责，会有一个责任主体的区分。
王学海：我知道美国是一样的，主要是它的责任。因为法制比较健全，就向上追溯。中国有两个问题，一个就是我们的合同协议有效性，以及法律追诉的难度是很大的。比如这个责任实际上确实是生产企业的责任，但是要是说行政没有行政处罚，只是通过法律诉讼的话这个问题就很难保障，再就是生产企业质量的体系各方面还不是完全健全。比如说生产企业有几次出现这样的情况，一次两次可能会说是别人的问题，也要一个行政处罚，就是生产工艺的严肃性。
凯莱英董事长洪浩：其实我们肯定是非常支持MAH的政策，坦率讲我们应该是最大受益者。我们觉得MAH这个问题，先说一下刚才王学海总所谈的事情，假设说你用了一个生产公司，该公司每年销售20个亿，因为你5000万的合同打官司，意味着这个公司破产了。其实，老实说受委托企业做起来都是小心翼翼的不出问题，而且我们跟国外客户签相应的合约，一旦这个药上市被召回的时候，处罚的最低是你产值的10倍，实际上就冒着公司破产的风险，你不敢再玩这个游戏了。
第二个事情，其实每一家都要想一想去搞一个小的公司，而且现在来讲即使你生产几万片，也要全套的生产体系，投资动动辄就上亿，这个上亿还是要转嫁到患者身上。所以，无论从持有人自身层面，还是患者层面，执行MAH都是利好。
第三，监管部门的问题。施行MAH制度，是有效地减少了监管的负担，我们很多客户是上海的，一年到我们那儿去了好几次，每次听说还是那个车间，就不去了，因为他们知道我们的质量理念已经深入成了习惯。其实我的感觉是，当大家习惯了这套整个程序的时候，你已经在体内养成一个管理自然而然系统的时候，对于系统的问题、对于客户担心等也就自然而然都迎刃而解了。我个人感觉MAH确实是应该很快的把它推进进来。
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新形势下，药企正在尝试三种商业模式！
普华永道中国医疗及医药行业管理咨询主管合伙人徐佳
中国医药市场是持续增长的，但是整体有所放缓，医院仍然是销售主体，但是其他细分市场，比如说零售，它的增长率已经高过了医院。如果我们把2017年再放进来，由于分级诊疗和病人下沉，我们可以看到基层医疗增长更加可观。中国医疗体系在做结构性调整，现在慢病管理下沉到基层医院。
所有政策的背后是有逻辑的。我们可以看到政府一方面在鼓励创新，提高质量；一方面，又在加强医疗的可及性。而我们的医保还是政府买单为主的体系，在总量没有大幅增长计划的前提下，势必就要控费。
所有这些对我们的药企都是非常大的影响，所以势必他们的组织结构、布局就会发生变化。不光是跨国药企、国企、民企正在尝试的新商业模式无外乎就是三种：一个是聚焦医疗服务端，跟医院结成联盟。第二个就是针对患者，就是怎么能够在合规的范围内真正地去了解患者的需求，结合我们的资源和医疗提供方，一起为患者提供更好的服务。第三个就是针对支付方，基于药企的能力和支付方有更好的互动，形成战略联盟，达到共赢的关系。
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