66岁男性，反复发热、关节疼痛伴全身皮疹6年余。
2010年起患者无明显诱因下开始出现躯干、双大腿荨麻疹样皮疹，伴轻度瘙痒，期间每年发热2-3次，每次持续一周，无关节疼痛等其余症状，皮肤活检示：真皮浅层散在少量中性粒细胞浸润，部分围绕浅层小血管，血管内皮细胞肿胀。
当地医院诊断“荨麻疹”，予抗组胺药治疗，皮疹无缓解，发热频率增加，抗感染治疗后发热仍反复。
2014年4月再次行皮肤活检，示：真皮部分小血管内皮细胞肿胀，周围少量淋巴-组织细胞浸润。加用强的松治疗，最大剂量50mg/d，皮疹稍缓解，但激素减量后皮疹再发。8月患者开始出现新发散在风团，以胸背部为主，四肢散发。双侧肘／腕／膝关节开始出现疼痛，发热高至39度，且发热与骨关节疼痛、皮疹呈伴随性。
2015年，患者至仁济南院风湿科住院。
血常规：WBC 11.53×109/L↑,N 83.5%,Hb 95g/L,PLT 352×109/L↑。
炎症指标：CRP 109↑，ESR 94↑，铁蛋白 599↑。
PCT、G实验、LPS、T-SPOT、血培养、肿瘤标志物（-）。PET-CT（-）。骨髓穿刺细胞学+活检（-）。
生化：白蛋白31.3g/L↓，球蛋白35.9g/L↑，ALT 、Cr 、UA、CK（-）。
自身抗体全套：ANA 1:320（+），ENA\ACL\补体\dsDNA\ANCA抗体\CCP抗体(-)。
免疫球蛋白：IgG 14.8g/L，IgA 1.77g/L，IgM 8.34g/L↑。
血尿免疫蛋白固定电泳：IgM、κ链，在γ区可见异常浓集区带。
X片：未见骨质异常。
全身骨扫描：双侧肘关节、双侧胫骨见显像剂浓聚，余全身各骨未见明显局部异常显像剂分布减低或浓聚灶。
浅表器官超声：双侧腹股沟多发淋巴结，双侧腋下多发淋巴结，边界清，形态规则。
患者住院期间偶有发热，最高时38.5度，胸背部可见片状红斑，四肢散在圆形红斑，压之褪色，浅表淋巴结未及肿大，无关节肌肉压痛。
诊断
患者6年来反复出现发热性皮疹，同时伴有关节痛骨痛，白细胞升高，炎症指标高，蛋白电泳显示单克隆IgM成分，淋巴结肿大，骨显像有异常影像学改变，考虑诊断Schnitzler综合征。
Schnitzler综合征是单克隆IgM巨球蛋白血症，是一种罕见的、获得性系统性疾病，具有类似于遗传性自身炎症性疾病的一些共同特征，平均诊断年龄为60岁。
诊断标准：
1、主要标准：荨麻疹、单克隆IgM血症；
2、次要标准:发热、关节痛或关节炎、骨痛、淋巴结肿大、肝大或脾大、血沉增快、白细胞增高、骨影像学改变。
需要符合2条主要标准且符合次要标准中的至少2条诊断成立。
该病还需与多种疾病鉴别，如系统性红斑狼疮、成人still病，荨麻疹性血管炎、POEMS综合征、肿瘤引起的IgM升高，M蛋白血症的其它类型（如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变）。
治疗
予酮替芬、西替利嗪抗过敏，强的松10mg－12.5mg qod＋沙利度胺 75mg qn＋帕夫林2＃ bid＋NSAIDs对症治疗，静脉注射丙种球蛋白改善免疫，效果不佳，皮疹仍反复。改以托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）480mg／月（8mg/kg/m）治疗，辅以口服沙利度胺 3＃ qn。
该病发病机制不明，目前大多数研究认为，IL-1在本病的发病过程中起关键作用，在用利妥昔单抗无效的患者中用人IL-1受体拮抗剂阿那白滞素效果较显著。但是，部分阿那白滞素治疗无效的患者使用IL－6受体拮抗剂托珠单抗(tocilizumab)治疗有效。
有研究认为45%的患者有发展为血液恶性肿瘤疾病的可能, 需要长期随访。
随访
使用托珠单抗三个月后，患者皮疹明显缓解，无再发发热，ESR降至20左右，CRP恢复正常。
使用托珠单抗一年后，患者无皮疹，无发热，ESR、CRP正常，IgM稳定于7左右。骨显像显示双侧肘关节、双侧胫骨显像剂浓聚减退。复查骨穿（-）。
患者目前已规律使用托珠单抗近2年，定期随访，一般情况良好。
参考文献：
1.Asli B, Brouet JC, Fermand JP. Spontaneous remission of Schnitzler syndrome[J]. Ann Alergy Asthma Immunol , 2011,107(1):87—88.
2.王玲艳,邝捷.Schnitzler综合征[J].中华皮肤科杂志,2013,46(11):792-794.
3.Simon A, Asli B, Braun-Falco M. Schnitzler's syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up [J]. Allergy, 2013;68(5);562-8.
4.Krause, K.Feist, E.Fiene, M. Complete remission in 3 of 3 anti-IL-6-treated patients with Schnitzler syndrome[J]. J Allergy Clin Immunol.2012;129(3); 848-50.
作者：上海仁济医院南院风湿科 王慧静 陈志威
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