66岁男性,反复发热、关节疼痛伴全身皮疹6年余。
2010年起患者无明显诱因下开始出现躯干、双大腿荨麻疹样皮疹,伴轻度瘙痒,期间每年发热2-3次,每次持续一周,无关节疼痛等其余症状,皮肤活检示:真皮浅层散在少量中性粒细胞浸润,部分围绕浅层小血管,血管内皮细胞肿胀。
当地医院诊断“荨麻疹”,予抗组胺药治疗,皮疹无缓解,发热频率增加,抗感染治疗后发热仍反复。
2014年4月再次行皮肤活检,示:真皮部分小血管内皮细胞肿胀,周围少量淋巴-组织细胞浸润。加用强的松治疗,最大剂量50mg/d,皮疹稍缓解,但激素减量后皮疹再发。8月患者开始出现新发散在风团,以胸背部为主,四肢散发。双侧肘/腕/膝关节开始出现疼痛,发热高至39度,且发热与骨关节疼痛、皮疹呈伴随性。
2015年,患者至仁济南院风湿科住院。
血常规:WBC 11.53×109/L↑,N 83.5%,Hb 95g/L,PLT 352×109/L↑。
炎症指标:CRP 109↑,ESR 94↑,铁蛋白 599↑。
PCT、G实验、LPS、T-SPOT、血培养、肿瘤标志物(-)。PET-CT(-)。骨髓穿刺细胞学+活检(-)。
生化:白蛋白31.3g/L↓,球蛋白35.9g/L↑,ALT 、Cr 、UA、CK(-)。
自身抗体全套:ANA 1:320(+),ENA\ACL\补体\dsDNA\ANCA抗体\CCP抗体(-)。
免疫球蛋白:IgG 14.8g/L,IgA 1.77g/L,IgM 8.34g/L↑。
血尿免疫蛋白固定电泳:IgM、κ链,在γ区可见异常浓集区带。
X片:未见骨质异常。
全身骨扫描:双侧肘关节、双侧胫骨见显像剂浓聚,余全身各骨未见明显局部异常显像剂分布减低或浓聚灶。
浅表器官超声:双侧腹股沟多发淋巴结,双侧腋下多发淋巴结,边界清,形态规则。
患者住院期间偶有发热,最高时38.5度,胸背部可见片状红斑,四肢散在圆形红斑,压之褪色,浅表淋巴结未及肿大,无关节肌肉压痛。
诊断
患者6年来反复出现发热性皮疹,同时伴有关节痛骨痛,白细胞升高,炎症指标高,蛋白电泳显示单克隆IgM成分,淋巴结肿大,骨显像有异常影像学改变,考虑诊断Schnitzler综合征。
Schnitzler综合征是单克隆IgM巨球蛋白血症,是一种罕见的、获得性系统性疾病,具有类似于遗传性自身炎症性疾病的一些共同特征,平均诊断年龄为60岁。
诊断标准:
1、主要标准:荨麻疹、单克隆IgM血症;
2、次要标准:发热、关节痛或关节炎、骨痛、淋巴结肿大、肝大或脾大、血沉增快、白细胞增高、骨影像学改变。
需要符合2条主要标准且符合次要标准中的至少2条诊断成立。
该病还需与多种疾病鉴别,如系统性红斑狼疮、成人still病,荨麻疹性血管炎、POEMS综合征、肿瘤引起的IgM升高,M蛋白血症的其它类型(如多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症,原发性系统性淀粉样变)。
治疗
予酮替芬、西替利嗪抗过敏,强的松10mg-12.5mg qod+沙利度胺 75mg qn+帕夫林2# bid+NSAIDs对症治疗,静脉注射丙种球蛋白改善免疫,效果不佳,皮疹仍反复。改以托珠单抗(IL-6受体拮抗剂)480mg/月(8mg/kg/m)治疗,辅以口服沙利度胺 3# qn。
该病发病机制不明,目前大多数研究认为,IL-1在本病的发病过程中起关键作用,在用利妥昔单抗无效的患者中用人IL-1受体拮抗剂阿那白滞素效果较显著。但是,部分阿那白滞素治疗无效的患者使用IL-6受体拮抗剂托珠单抗(tocilizumab)治疗有效。
有研究认为45%的患者有发展为血液恶性肿瘤疾病的可能, 需要长期随访。
随访
使用托珠单抗三个月后,患者皮疹明显缓解,无再发发热,ESR降至20左右,CRP恢复正常。
使用托珠单抗一年后,患者无皮疹,无发热,ESR、CRP正常,IgM稳定于7左右。骨显像显示双侧肘关节、双侧胫骨显像剂浓聚减退。复查骨穿(-)。
患者目前已规律使用托珠单抗近2年,定期随访,一般情况良好。
参考文献:
1.Asli B, Brouet JC, Fermand JP. Spontaneous remission of Schnitzler syndrome[J]. Ann Alergy Asthma Immunol , 2011,107(1):87—88.
2.王玲艳,邝捷.Schnitzler综合征[J].中华皮肤科杂志,2013,46(11):792-794.
3.Simon A, Asli B, Braun-Falco M. Schnitzler's syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up [J]. Allergy, 2013;68(5);562-8.
4.Krause, K.Feist, E.Fiene, M. Complete remission in 3 of 3 anti-IL-6-treated patients with Schnitzler syndrome[J]. J Allergy Clin Immunol.2012;129(3); 848-50.
作者:上海仁济医院南院风湿科 王慧静 陈志威
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