整理：徐瑾 浙江省宁波市第二医院
校审：葛国兴 浙江省绍兴市人民医院
病例简报
患者，男，62岁，确诊“扁桃体T细胞淋巴瘤”6月余，做了5次化疗。1天前因无明显诱因下出现发热，自测体温37.6度，伴咳嗽咳痰。查体：T37.0℃，R18次/分，P84次/分，BP120/78mmHg，神清，精神可，浅表淋巴结未及异常肿大，脾脏肋下未及。
血常规+大生化
骨髓涂片:
骨髓活检:可见少量异型细胞，免疫 组化未显示明确淋巴瘤累及
骨髓染色体核：46，XY(20)
骨髓免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞约占有核细胞的2.6%，其中CD3+的细胞约占淋巴细胞的56.5%，CD3+CD4+的细胞约占淋巴细胞的31.5%，CD3+CD8的细胞约占淋巴细胞的20.9%，CD3-CD16+/CD56+的细胞约占有核细胞的19.0%，未见明显异常免疫表型的细胞。
患者诊断明确后，已进行了5次化疗：2016.9.30 CHOP-E方案（依托泊苷+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松），2016.10.21 CHOP-E方案，2016.11.12 CHOP-E方案，2017.1.20 CHOP-E方案，2017.2.18GDP方案。过程顺利，未见明显不良反应。
大生化+凝血全套
血常规：细胞升高，涂片可见23%异常细胞（原始幼稚细胞），嗜酸性粒细胞极少看到。
为了能初步判断这类偏原始的异常细胞性质，我们用外周血涂片做了POX染色。
骨髓涂片：骨髓象原始细胞占30%，嗜酸、嗜碱性粒细胞较易见，嗜酸性粒细胞占16%，嗜碱性粒细胞1.5%。
讨论
茹进伟-广东省乐昌市人民医院：第一次BM感觉嗜酸高，有少量拖尾异常细胞，有NK/T的的感觉，但第二次涂片原始细胞感觉像髓系了。
雷庚伟－陕西省渭南华康医院：@茹进伟--广东省乐昌市人民医院同感?
谭家成－江苏省苏北人民医院：@徐瑾--浙江省宁波市第二医院?浏览一下资料，感到有些纠结。从病史看，首先想到的是淋巴瘤骨髓浸润或淋巴瘤白血病，但骨髓结果似不符；第二肿瘤？期待徐老师的精彩分享！
庄顺红－浙江大学金华医院血液室：还是觉得考虑淋巴瘤。
雷庚伟－陕西省渭南华康医院：AML？
茹进伟-广东省乐昌市人民医院：先考虑淋巴瘤白血病。
谭家成－江苏省苏北人民医院：@徐瑾--浙江省宁波市第二医院?两次骨髓片相差挺大。
徐瑾-宁波市第二医院：骨髓第一次是2016.9.30，第二次是2017.3.14，相隔5个多月。
王笛－天津中国医学科学院血液学研究所：感觉第一次骨髓更像骨髓对淋巴瘤分泌的细胞因子的一种反应，第二次明确骨髓浸润，等待免疫分分型的结果。
张宗新－浙江省湖州市中心医院：治疗相关急性髓系白血病考虑，结合细胞化学染色及免疫分型吧。
窦心灵－甘肃省酒泉市人民医院：第一次的少量拖尾细胞，还是考虑淋巴瘤细胞；综合第二次的外周血、骨髓细胞形态及外周血P0X紫色，还是倾向于淋巴瘤细胞白血病。
王笛－天津中国医学科学院血液学研究所：不知道这第二次免疫分型与第一次病理结果一致不？
徐瑾-宁波市第二医院：是淋巴瘤浸润还是治疗相关白白病？当时觉得很难判断，这个病人如果是白血病从接受初次化疗到骨髓象异常仅5个半月，能否判断是治疗相关的？
徐瑾-宁波市第二医院：补充组化染色
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：组化SB原始细胞大多阴性，有少量弱阳性，ANAE阳性，NaF抑制，考虑单核细胞来源。
吕彩云－浙江省湖州市第一人民医院：@徐瑾--浙江省宁波市第二医院会是淋单混合啊
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：@吕彩云--浙江省湖州第一人民医院吕老师我觉得从形态看看混合也不能排除。
免疫分型：
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：免疫分型排除淋系，考虑髓系单核系统，嗜酸性粒细胞比例偏高。
王笛－天津中国医学科学院血液学研究所：11染色体 和MLL融合基因 不知道怎么样？
骨髓活检：
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：但骨髓活检又不支持了。
王笛－天津中国医学科学院血液学研究所：M5 CD56会阳性吗？哪位老师能够分析下流式报告？
林慧君－浙江省人民医院：@徐瑾--浙江省宁波市第二医院 徐老师第一次骨髓少量拖尾细胞形态像淋巴瘤细胞，第二次多数细胞形态还是像单核细胞的。
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：@林慧君--浙江省人民医院林老师我赞同您的意见。
吕彩云--浙江省湖州第一人民医院：病理对原始细胞的分析比较笼统吧，用免疫组化才能看大概吧，不会像流式那样有数据吧，个人看法。
秦开－山东省潍坊市益都中心医院：形态学还是像淋。
金鑫－浙江省立同德医院检验中心：徐老师好，还是像两个肿瘤！但是第一个肿瘤没看到原发灶的东西，骨髓里似乎也证据不足！发表不了意见！第二个肿瘤像是AML的肿瘤，形态流式都符合。
金鑫--浙江省立同德医院检验中心：然后第二次的骨髓活检考虑BPDCN是为什么不太理解！因为CD4有成簇的细胞，CD56也有成簇的细胞吗？这个可能是病理组化的一个弊端，酶免每次只能做一个标记，也许CD4成簇的和CD56成簇的是两类细胞！个人浅见。
王笛－天津中国医学科学院血液学研究所：@金鑫--浙江省立同德医院检验中心金老师M5会有CD56阳性不？
金鑫--浙江省立同德医院检验中心：@王笛--天津中国医学科学院血液学研究所 可以。
徐瑾-宁波市第二医院：当时我们还是倾向于AML，我们的骨髓报告如下：
融合基因和染色体基因检测报告：
徐瑾-宁波市第二医院：染色体11q23异常为愈后不良的指标，完全缓解率较低。11q23异常是异质性的，包括易位、倒位、插入和缺失，并且11q23易位的伙伴染色体也是不固定的，多达几十种。可常出现在TopoⅡ抑制剂相关的AML中。
徐瑾-宁波市第二医院：患者出现AML又经过两次化疗，治疗上覆盖髓系白血病和T细胞淋巴瘤，复查骨髓未缓解，考虑愈后不良。
秦开--山东省潍坊市益都中心医院：11q23异常的AML化疗预后特别差。
2017月5月5日复查骨髓，未缓解
第三次骨髓活检：
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：这个病例患者从T淋巴瘤初次化疗到出现AML不足6个月。化疗药物包含了TopoⅡ抑制剂（依托泊苷和阿霉素），AML主要累及单核系细胞，遗传学异常为11q23，还是比较符合TopoⅡ抑制剂相关的AML特点。
朱建峰-复旦大学附属中山医院：点评非常好，但是现在对于长春新碱类或拓补异构类药物不在细分了，因为很多AML患者治疗可能会同时使用两种药物。再细分也没有太多意义了！
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：@朱建锋--复旦大学附属中山医院谢谢朱老师指导，朱老师在诊断t－AML时，对接触药物到AML发病的时间有没有要求呢？如果发生在较短的时间内，如何判断是否是治疗相关的呢？
吕彩云--浙江省湖州第一人民医院：@朱建锋--复旦大学附属中山医院@徐瑾--浙江省宁波市第二医院朱老师，徐老师你们在骨髓涂片报白血病时还报那么仔细啊，因为我以前碰到肠癌等转变成白血病就直接报了AML，看了老师的讨论觉得是否有点笼统了，真的周到，完美。
庄顺红-浙江大学金华医院血液室：@徐瑾--浙江省宁波市第二医院2016WHo髓白分类治疗相关AML中并没有具体的时间规定，只强调用药史，但卢兴国老师较早的书上记得有说下限大于6个月以上，上限未定，可达10年以上，个人觉得下限时间更重要些，如昨天放疗，三天后查出新肿瘤总不至于说放疗引起，如10年后新发白血病一定是要说与上次放疗相关也没实际意义。个人观点。
吕彩云--浙江省湖州第一人民医院：@庄顺红--浙江大学金华医院血液室庄老师，像这样的情况你是否会报告药物相关性白血病？要这么细致吗？
徐瑾--浙江省宁波市第二医院：@吕彩云--浙江省湖州第一人民医院吕老师，按照卢老师的AML诊断基本路径，t－AML是作为独立类别另外分出来的，但是AML诊断是分层的，我们形态学报告往往是最早发的报告，是不是就要把它分出来，还是让医生最后结合临床和其他遗传学、分子学等相关检查更一步来分更好呢？想听听群里别的老师的意见。
知识扩展：
治疗相关的AML包括烷化剂相关、TopoⅡ抑制剂相关和其他药物相关的AML。烷化剂相关的AML常先发生MDS或无MDS过程但有多系病态造血，可检出5q-和-7或7q等复杂核型，愈后不良。常在接受这些致突变剂5-6年（10~192个月）内发病，与烷化剂的累积用量和患者年龄有关。TopoⅡ抑制剂相关的AML发病潜伏期短，从接受这些治疗到白血病的潜伏期为2~3年（6个月~5年），常无MDS阶段，形态主要累及单核系细胞，多数病例分类属于急性原始单核细胞白血病或急性粒单细胞白血病。AML中遗传学异常主要为11q23或MLL基因的平衡易位，常见的有t(9;11)、t(11;19)和t(6;11)。也有21q22易位如t(8;21)、t(3;21)，以及inv(16)、t(8;16)、t(6;9)。转为APL者有t(15;17)(q23;q12)，转为ALL者有t(4;11)(q21;q23)。患者的疗效和预后与遗传学异常的类型有关。诊断要点一是患者的相关治疗史，二是原始细胞≥20％。
专家点评
葛国兴主任：今天平台内容值得收藏和学习，感谢宁波第二医院徐瑾老师在百忙中病例精彩分享！就今天的病例做个人初浅总结：徐老师的病例较少见，有一定代表性，工作中值得我们借鉴！该病人6个月前诊断T细胞淋巴瘤明确，病史看给予CHOP-E 4次化疗，第五次GDP方案。从第一次骨髓形态上看，同意各位专家意见，未见有骨髓侵润，第二次骨髓（17年3月）可见到一类具有恶性特征的异常细胞，由于淋巴瘤诊断明确，这类细胞形态主观上易倾向于淋巴瘤细胞侵犯，徐老师详细做了POX、SB、NAE及氟化钠抑制、NAP等，原始或幼稚单核细胞来源基本能确定。免疫分型表达CD13、CD33、CD38、CD56，部分表达HLA-DR,CD7、CD34、CD11a、CD117,考虑诊断急性髓系白血病（AML-M4或M5）。金鑫老师也对CD56阳性有独到见解。由于病人5次化疗药物包含了TopoⅡ抑制剂（依托泊苷和阿霉素），遗传学异常为11q23，还是比较符合TopoⅡ抑制剂相关的AML特点（治疗相关AML）。
致谢：
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