作者：甘肃省酒泉市人民医院检验科 窦心灵
【病例介绍】
患者，男，61岁，患者于入院前4月因“发热原因待查”，经外院骨穿检查诊断为“噬血细胞综合征”，给予依托泊苷、保肝、抗病毒及激素等治疗，症状好转后出院。该患者共在该院住院治疗3次。出院后仍有间断性发热，遂来我院就诊，门诊以“噬血细胞综合征”收住我院血液科。入院后患者再次出现高热，体温最高38.8℃，送痰液、口腔分泌物及血培养均无细菌及真菌生长。体格检查：T36.4℃，贫血貌，全身皮肤及黏膜苍白，胸部皮肤可见散在1mm大小出血点，未隆起于皮肤，肝脏肋下未触及，脾脏肋下可触及。遂行髂后上棘骨髓穿刺复查骨髓象。
【辅助检查】
血常规：WBC 3.3×10^9/L，RBC 2.61×10^12/L，HGB 69g/L，PLT 69×10^9/L，Fbg 4.65 g/L，D-二聚体 40.0μg/ml，FDP 68.2μg/ml。B超示：脾肿大，脾门处厚5.6cm，肋下2.7cm。
骨髓细胞形态如图所示：
形态学意见：巨噬细胞内、外均找到杜氏利什曼原虫无鞭毛体，多考虑黑热病
【综合诊断】
杜氏利什曼原虫感染骨髓象（黑热病）
【诊疗经过】
遂将骨髓涂片及血样送甘肃省疾控中心确诊，骨髓象提示：检出利什曼原虫；血液rK39 ICT：阳性。追问流行病学史，患者自述家中养有大型犬，有犬类长期密切接触史。明确诊断后，患者开始接受葡萄糖酸锑钠治疗，治疗2个疗程后，患者病情平稳，体温恢复正常，复查血常规示：WBC 6.9×10^9/L，RBC 3.56×10^12/L，HGB 98g/L，PLT 323×10^9/L；B超示：脾脏不大，脾门处厚3.2cm，肋下未及。随访得知，患者出院后至今再未出现发热及其他不适症状。
【解析】
黑热病又称内脏利什曼病，是我国五大寄生虫病之一，是对人体危害严重的人畜共患寄生虫病，患者、病犬以及某些野生动物为主要传染源。骨髓涂片病原学检查可见杜氏利什曼原虫无鞭毛体（即利杜体），这是确诊黑热病最可靠的方法[1]。该例患者除在骨髓巨噬细胞内、外均找到大量杜氏利什曼原虫无鞭毛体外，骨髓涂片中还多见幼红细胞造血岛，且造血岛中的幼红细胞呈单层或双层围绕在吞噬了大量利杜体的巨噬细胞周围。幼红细胞造血岛常常出现在增生性贫血或红系增生旺盛的病例中。该例患者为中度贫血，骨髓红系呈代偿性增生，使幼红细胞造血岛明显增多，但幼红细胞围绕在吞噬了大量利杜体的巨噬细胞周围形成幼红细胞造血岛的现象则极为罕见，出现该现象的原因可能与保姆细胞的数量增多和吞噬功能亢进有关。
近年来新开发的一种将利什曼原虫重组基因抗原rK39制备成免疫层析试纸条（rK39 ICT），用于黑热病的快速诊断，其结果与骨髓涂片的符合率为100%，对黑热病的诊断具有较高的特异性和敏感性，对疑似患者应作为常规检测[2]。黑热病的潜伏期10d～9年不等，平均3～6个月[3]。黑热病致病力较强, 很少能自愈。患者预后取决于是否早期诊断和及时治疗，未经有效治疗的患者病死率可高达95%。葡萄糖酸锑钠仍为目前治疗黑热病的首选药物，对绝大多数患者可达到短期治愈的目的[1]。
骨髓细胞形态学阅片医生应熟练掌握利杜体的形态特点，临床高度怀疑时，应在骨髓涂片中仔细寻找巨噬细胞吞噬利杜体的证据，并注意与马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌及噬血细胞综合征等的形态鉴别。
参考文献
[1] 王利,秦恩强,邱波,等.北京输入性黑热病1例报道[J].传染病信息,2012,25(1):44-45.
[2] 高芹,刘焱斌,钟册俊,等.137例内脏利什曼病患者临床分析[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2013,32(2):135-137.
[3] 陈亘志,彭贤贵,王平,等.2例杜氏利什曼原虫感染骨髓象分析[J].国际检验医学杂志,2011,32(8):898-922.
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