庄辉：以HBsAg消失或血清学转换为CHB理想治疗终点会致过度治疗吗？

EASL新版指南系列解读

2017年版欧洲肝脏病学会（EASL）《慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染管理临床实践指南》建议，慢性乙型肝炎（乙肝）的治疗终点是：HBV脱氧核糖核酸（HBV DNA）水平长期抑制、乙肝e抗原（HBeAg）消失 [有或无抗HBeAg抗体（抗-HBe）血清学转换]、丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常和乙肝表面抗原（HBsAg）消失 [有或无抗HBsAg抗体（抗-HBs）血清学转换]。关于核苷（酸）类药物（NA）抗病毒治疗慢性乙肝（CHB）停药的推荐意见是：确证为HBsAg消失（有或无抗-HBs血清学转换）。这与美国肝病学会和亚太肝病学会2015 年CHB诊治指南的推荐意见一致。为何HBsAg消失或血清学转换是CHB理想的治疗终点？北大医学部庄辉院士撰文对该问题进行了解答。

以HBsAg消失或血清学转换为CHB理想治疗终点会致过度治疗吗？

2017年版EASL慢性HBV感染管理临床实践指南解读（五）

北京大学医学部 庄辉

HBsAg在HBV感染中起重要作用

HBsAg在免疫抑制中起主导作用

每个HBV只需要约100个HBsAg分子作为它的外膜蛋白，HBV产生的HBsAg较病毒体所需要的约多10万～100万倍，有数百万HBsAg分子在血液中循环。

HBsAg作用于T细胞，使其不能杀伤被HBV感染的肝细胞并清除病毒；作用于B细胞，使其不能产生中和HBV的抗体。即使宿主产生少量抗-HBs，但由于血液中存在过量的HBsAg，它可与抗-HBs结合，使HBV不被抗-HBs中和，继续感染新的肝细胞并不断复制，产生一代又一代新的HBV。

血液中HBsAg水平高，宿主免疫损伤严重。HBsAg消失或血清学转换提示宿主免疫功能提高，免疫应答增强。

有研究表明，HBsAg也可抑制宿主的固有免疫，抑制Toll样受体-2（TLR-2）、Toll样受体-9（TLR-9）和 干扰素-α（IFN-α）等的表达。

持续HBsAg阳性，导致肝硬化和肝细胞癌风险升高

由于HBsAg可抑制宿主免疫功能，导致HBV持续感染和HBsAg持续阳性，从而使肝硬化（LC）和肝细胞癌（HCC）风险升高。

我国台湾陈（Chen）等对146例HBsAg消失者（在HBsAg消失时，无LC、无丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒合并感染）及 146名按年龄、性别、HBeAg状态和随访时间、以1:1比例配对的HBsAg携带者作为对照进行研究，2组随访时间分别为63.6个月和63.3个月。结果显示，HBsAg消失组中无1例发生LC、HCC和失代偿，而对照组发生5例LC、1例HCC和2例失代偿，2组存在显著差异（P<>

香港地区袁（Yuen）等对298例HBsAg消失的CHB患者进行随访，中位数随访时间为108个月（范围为6.2～319.8个月）。50岁以前HBsAg消失者151例，50岁以后HBsAg消失者147例，前者中无1例发生HCC，后者中累计HCC发生率为4.8%（7/147例），2组显著差异（P=0.004）。

法国穆卡利（Moucari）等报告，42例基线时有桥状纤维化或肝硬化（METAVIR法评分为 F3～4）CHB患者接受IFN-α治疗48周，19例HBsAg消失，23例HBsAg未消失。2组停药后随访期中位数为14年（范围为5～20年）。HBsAg阳性组HCC累计发生率为21.7%（5/23例），HBsAg消失组未发生HCC，差异显著（P=0.02）。

韩国金（Kim）等报告，5409例CHB患者接受拉米夫定（LAM）或恩替卡韦（ETV）治疗，其中110例HBsAg消失，HBsAg消失后随访了287患者-年，仅2例基线时有LC患者发生HCC或死亡（年危险性为0.7%），明显低于经倾向评分匹配的HBsAg阳性患者（危险性比率为0.09，P<>

HBsAg消失后停药，HCC发生率和乙肝复发率低

中国香港地区司徒等报告，22例CHB患者经NA治疗后获HBsAg消失，停药后随访期中位数为40.2个月（四分位数范围21.4～58.7个月），95.5%（21/22例）的患者HBsAg持续阴性，仅1例（4.5%）复发。

意大利法莎诺（Fasano）等报告，590例HBeAg阴性CHB患者接受NA治疗，24 例（4.1%）于治疗103个月（中位数，范围为22～180个月）后HBsAg消失，再巩固治疗12个月（中位数，范围为0～70个月）后停药。在停药后第1年内，每1～3个月检测1次HBsAg、抗-HBs、HBV DNA和ALT，以后每6个月随访1次。停药后随访期中位数为24个月（范围为6～180个月），未发生病毒学和生化学突破。

CHB患者抗病毒治疗停药时的HBsAg水平与预后相关

韩国研究：停药时HBsAg水平<2 log10="">

韩国李（Lee）等报告，HBeAg阳性CHB患者接受ETV治疗至HBeAg消失、HBV DNA检测不到；HBeAg阴性CHB患者治疗至HBV DNA检测不到后，再巩固治疗至少1年。

随访（20.8±19.9）个月，临床复发标准为HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>2倍正常值上限（ULN）。结果显示，在停药后6个月、12个月和24个月，28例停药时HBsAg水平>3 log₁₀ IU/ml患者的临床复发率分别为15.4%、55.7%和83.4%；11例停药时HBsAg水平>2 log₁₀ IU/ml、但≤3 log₁₀ IU/ml患者的临床复发率分别为18.2%、28.4%和28.4%；而5例停药时HBsAg水平<2>₁₀ IU/ml的患者中，无1例发生临床复发。

中国台湾研究：停药时HBsAg<150><>

中国台湾陈（Chen）等报告，采用LAM 对HBeAg阴性CHB患者进行治疗，治疗时间为（89.3±35.9 ）周（范围为52～243周）。停药后随访至364周，病毒学复发的标准为间隔3个月的连续2次检测中，HBV DNA>2000 IU/ml。

停药时HBsAg>1000 IU/ml组、200～1000 IU/ml组和<200><200><>

停药时HBsAg水平和年龄与病毒学复发相关。随访至停药后156周，停药时HBsAg≥150 IU/ml组（124例）、HBsAg<150><150><><150><><>

中国香港研究：

停药时HBsAg≤100 IU/ml、且下降>1 log₁₀ IU/ml患者的持续病毒学应答率较高

香港陈（Chan）报告，用LAM治疗HBeAg阴性CHB，停药时的HBsAg水平和下降幅度与停药后12个月时持续病毒学应答有关。

53例HBeAg阴性CHB患者接受LAM治疗（34±23）个月（范围为12～76个月），停药后随访（47±35）个月，5例停药时HBsAg≤100 IU/ml，且下降>1 log₁₀ IU/ml为A组，8例停药时HBsAg≤100 IU/ml或下降>1 log₁₀ IU/ml为B组，40例停药时HBsAg>100 IU/ml且下降≤1 log10 IU/ml为C组。

A组、B组和C组患者中，停药后12月时的HBV DNA≤200 IU/ml者分别为0（0/40例）、50%（4/8例）和100%（5/5例），停药时HBsAg≤100 IU/ml、并且下降>1 log₁₀ IU/ml的患者的持续病毒学应答率较高。 

慢性HBV感染者肝细胞中存在HBV DNA整合不影响HBsAg消失

肝细胞更新不是或主要不是由原来的肝细胞产生，支持HBsAg有可能消失

HBV肝细胞内复制过程中，病毒的双链线状DNA （DSL DNA） 整合至肝细胞DNA较为普遍。

马松（Mason）等检测26例HBV慢性感染者 （14～39岁） 的肝细胞HBV DNA整合位点，其中免疫耐受期9例，HBeAg阳性免疫活动期10例，HBeAg阴性免疫活动期7例，检测到HBV DNA整合位点分别为208个、195个和97个，提示在含5×10¹¹肝细胞的肝脏中，至少约有5×10⁶ HBV DNA整合位点，其中整合的HBV S基因DNA可转录为mRNA，翻译HBsAg并释放至血液中。

有人认为，此种HBV DNA整合的肝细胞可不断产生新的肝细胞，现行抗病毒治疗不能清除由HBV DNA整合的肝细胞产生的HBsAg。据此认为，将HBsAg消失或血清学转换作为CHB理想的治疗终点会导致过度治疗。因此，提出HBV DNA检测不到，HBV RNA持续阴性，HBsAg低水平阳性可停药。

马拉托（Malato）等应用原位肝细胞溯源模型研究成年小鼠肝细胞形成机制发现，在正常的成年小鼠肝脏，所有新生肝细胞均来源于原来的肝细胞。但用用异氟烷麻醉，在无菌条件下切除2/3肝脏或四氯化碳对成年小鼠进行慢性中毒试验时，新生肝细胞则来源于肝祖细胞。

王（Wang）等报告，肝小叶中心静脉周围有一群增殖的、自我更新的细胞称为周围细胞，这些细胞可分化为成熟的肝细胞，完成肝细胞的更新。

图尔纳（Turner）等报告，新一代肝细胞是由干细胞至肝母细胞再到肝祖细胞分化产生。这些肝祖细胞不被HBV感染，只有成熟的肝细胞才能被HBV感染。如果CHB患者的新生肝细胞来自于肝祖细胞或周围细胞，不是由原来的肝细胞 （包括HBV DNA整合的肝细胞） 分裂产生，则在长期抗病毒治疗的情况下，HBV复制被持续抑制，加之肝细胞生命周期约100天，每天约1%肝细胞 （包括HBV DNA整合的肝细胞） 死亡，则随着时间延长，HBsAg有可能消失。

流行病学调查、临床研究显示提高机体免疫力和抗病毒治疗可获得HBsAg消失或血清学转换

血清流行病学调查、队列研究和抗病毒治疗的临床研究表明，虽然肝细胞有HBV DNA整合，但机体免疫功能提高和抗病毒治疗有可能使HBsAg消失或血清学转换。

1. 2006年全国乙肝血清流行病学调查结果显示，我国一般人群HBV感染流行率为34.28%，即4.456亿人曾感染HBV，但HBsAg流行率仅为7.18% ，即只有0.93亿人携带HBsAg，79.1% 已获得HBsAg消失或血清学转换。

2. 我国曾于1992-1993年和2003年先后2次检测1863例HBsAg携带者，11年后，其中341例 （18.30%） HBsAg消失。 

3. 曾（Tseng）等对2121例HBeAg阴性慢性HBV感染者随访，其累计生命时间 （28～75岁） HBsAg消失率为50.4%。刘（Liu）等 随访2946例慢性HBV感染者48 149.1 人-年，累计HBsAg消失率为18%。冯（Fung）等对775例HBeAg阳性慢性HBV感染者于HBeAg消失后随访1年、5年、10年、15年、20年和25年，HBsAg消失率分别为0.3%、1.3%、3.0%、8.9%、15.7%和23.6%；该775例患者分为3组：A组HBeAg自发消失且不需要治疗；B组抗病毒治疗导致HBeAg消失但不需要再抗病毒治疗；C组HBeAg消失后仍需继续抗病毒治疗。随访至HBeAg消失后25年，该3组的HBsAg消失率分别为38.0%、14.9%和 0%。 

4. 多项研究报告，慢性HBV感染者每年HBsAg消失率为0.5%～1.4%；非活动性HBV感染者每年HBsAg消失率为0.5%～1%。

5. 应用IFN-α治疗CHB患者的抗-HBs转换率<><>

这些研究提示，提高机体免疫力和抗病毒治疗，可以获得HBsAg消失或血清学转换。

小结

基于越来越多的临床研究数据表明，HBsAg在HBV感染中起重要作用；抗病毒治疗至HBsAg消失，停药后HCC发生率和乙肝复发率低；抗病毒治疗停药时HBsAg水平低，预后相对良好；虽然CHB患者的肝细胞HBV DNA整合较为常见，但新一代的肝细胞不是或主要不是由原来的肝细胞 （包括HBV DNA整合的肝细胞） 产生，因此，提高机体免疫力和抗病毒治疗可使HBsAg消失或血清学转换。

各国新版CHB诊治指南建议将HBsAg消失或血清学转换作为CHB理想的治疗终点是正确的，不会导致过度治疗。

详见《中国医学论坛报》2017年7月6日D1-2版