病例提供者：刘克宇 河北工程大学附属医院
整理：陈雪艳 深圳市龙华新区人民医院
审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院
病史摘要：
患者因腰痛2月，左侧肋骨疼痛1周入院。主诉无发热、咳嗽、咳痰。
相关实验室检查：
血常规：
WBC 4.38×109/L，Hb146 g/L，PLT157×109 /L；
凝血检测：PT10.08s (11-14)，INR0.94 (0.81-1.36)，FIB3.23g/L(2.00-4.00)，
APTT：29.10s(20-35)，TT16.8s (14-21)，ATIII122.4% (70-130)，DD0.47mg/L (0-0.55)
血沉：
ESR：17mm/h (0-20mm/h)
贫血三项：
叶酸4.82ng/ml(5.21-20)，
铁蛋白：637.5ng/ml (25-350)，
维生素B12：376.67pg/ml(200-1100)
PET-CT：1、颅骨散在类圆形穿凿样骨质缺损，FDG（脱氧葡萄糖）代谢未见明显异常增高；颈椎、胸椎、腰椎、胸骨、双侧肋骨、肱骨、肩胛骨、髂骨、坐骨、耻骨、股骨多发类圆形穿凿样骨质破坏，FDG摄取异常增高，考虑多发性骨髓瘤可能性大；2、肝囊肿和右肾囊肿，考虑骨转移癌？
免疫固定电泳：球蛋白正常，未见单克隆成分；
免疫球蛋白：
IgG11.8g/L（8-17），
IgA1.63g/L（0.72-4.29），
IgM0.69g/L（0.29-3.44),
补体C31.39g/L（0.29-3.44），
补体C40.29g/L（0.17-0.48）。
外周血涂片：
骨髓涂片：
精彩讨论：
刘克宇-河北工程大学附属医院：患者简要病史及相关实验室检查如上。请问各位老师考虑什么？
王哲-保定市第一医院：倾向恶性肿瘤骨转移，除外组织细胞起源肿瘤。要做病理和流式来确认。
刘克宇-河北工程大学附属医院：异常细胞MPO阴性，比例36％。
朱小林-义乌市中心医院：形态像淋巴瘤。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：核染色质明显的涂抹感，淋巴细胞的感觉，首先考虑淋巴瘤。
宋慧娟-大连大学附属中山医院：前面的图片像单核细胞，片尾的图片染色质像淋巴细胞，我也倾向淋巴瘤细胞。
刘克宇-河北工程大学附属医院：我觉得异常细胞像淋系，染色质致密，偏成熟，胞浆均有空泡及瘤状突起，退化细胞易见，加上病人全身骨质破坏，应该排查淋巴瘤。
骨髓细胞学检查：取材，涂片、染色良好。骨髓增生活跃，G=27.5%，E=27%，G/E=1.02。粒系以中晚期及成熟期粒细胞为主，各阶段粒细胞无明显形态异常。红系增生活跃，以中晚幼红细胞细胞居多，幼红细胞形态染色大致正常，成熟红细胞形态染色无明显异常。淋巴细胞稍多，其中异常淋巴细胞占36%，该细胞大小不一，呈圆形、类圆形，核染色质致密，胞浆量少，呈淡蓝色，部分可见空泡及瘤状突起。退化细胞易见。全片可见巨核细胞36个，血小板成堆可见。
流式细胞学检查：
结果如下：成熟淋巴细胞17.26%，髓系原始细胞0.76%，幼稚及成熟粒细胞21.43%，成熟单核细胞0.73%，B祖细胞14.5%；异常细胞约占有核细胞的38.32%，表达CD34、HLA-DR、CD19、CD10、TdT，部分表达CD33和CD22，弱表达CD79a。
骨髓活检：
染色体结果：
核型描述46，XY[20]，未见克隆性异常。
胡小倩-邢台市人民医院：B-ALL。TdT、CD79a阳性说明是B-ALL。CD10阳性是CommonB-ALL。
刘克宇-河北工程大学附属医院：因为异常细胞偏成熟，比例不是太高，当时形态报的是：异常淋巴细胞占36%，建议流式及骨髓活检。后来结果回来，是ALL，吓了一跳，挺意外的。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：核染色质是淋巴细胞看对了，但没想到是ALL。髓片中的异常细胞看上去更像是成熟淋巴细胞。
刘克宇-河北工程大学附属医院：镜下只有尾部个别细胞比较幼稚，大部分看起来是偏成熟的。
黄琰-新乡医学院第一附属医院：好病例！给临床医生提供了好的诊断思路：骨髓活检有时就是柳暗花明。
刘克宇-河北工程大学附属医院：门诊病人，出租车司机，自己送的骨髓片，说是全身骨质破坏，但一直找不到病因。后来确诊之后患者经过治疗，很快完全缓解了。
张宏-苏州大学附属第二医院：ALL多发性骨质破坏临床常见吗？这个病人初看影像报告，首先考虑MM或转移癌。
黄琰-新乡医学院第一附属医院：还真遇到过一例23岁男性，血象正常，主诉左下肢疼痛，移位扭伤住康复科，理疗后症状缓解不明显，核磁证实有骨质破坏，考虑恶性病不能排除。因为当时查体发现胸骨压痛也是阳性，虽然血象正常，会诊时还建议骨穿，3天后告知是白血病，MIGM证实是急性淋巴细胞白血病。最容易发生骨转移的好像是前列腺癌和肺癌。而且这种骨质破坏的预后都很差，这个患者最后化疗效果很差，可以说艰难地缓解了3个月就复发了！做了单倍体的造血干细胞移植，供者为其母，但移植后免疫一直没有重建，最后死于严重机会性感染！
余水花-天水市第二人民医院：慢粒也有全身骨痛的。
黄琰-新乡医学院第一附属医院：慢粒疼痛是因为细胞增殖太快，细胞太多，骨髓腔内压力高导致的酸沉感，和这种骨质破坏引起的剧烈疼痛还是有区别的。
小结：
该病例诊断的特点：（1）患者以骨痛为首发症状，影像学表现为多发类圆形穿凿样骨质破坏，FDG摄取异常增高，大多会首先考虑多发性骨髓瘤；（2）PET-CT可见肝囊肿和肾囊肿，提示转移癌可能性大；（3）外周血和骨髓细胞异常细胞从形态上看偏成熟，不除外淋巴瘤。一波三折，最后流式细胞学检查结果证实为CommonB-ALL。骨髓活检结果为急性淋巴细胞白血病伴骨髓纤维化。
病例聚焦：
一、诊断：急性淋巴细胞白血病（Common B-ALL）
二、诊断分析：
1、一般临床特点：
大多数B-ALL都有骨髓衰竭的症状和后果，表现为血小板减少和/或贫血和/或中性粒细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见。骨关节疼痛可以非常突出[1]。
2、细胞形态：B-ALL的淋巴母细胞可大可小。小原始细胞胞质量少，核染色质浓缩，核仁不清；大原始细胞有中等量的浅蓝或灰蓝色胞质，偶见空泡，核染色质弥散，可有多个明显的核仁。核圆、不规则或扭曲。10%的患者部分淋巴母细胞胞质内可见粗大的嗜天青颗粒[2]。
本病例细胞形态少见，该类细胞大小不一，呈圆形、类圆形，核染色质致密，胞浆量少，呈淡蓝色，部分可见空泡及瘤状突起。
三、鉴别诊断：
1、多发性骨髓瘤（MM）：有M蛋白成分和骨髓克隆性浆细胞的患者出现靶器官损害（CRAB：高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病损）。70%的骨髓瘤患者诊断时放射影像研究显示有与骨痛和和高钙血症有关的溶骨性病损、骨质疏松症或骨折。
2、骨转移性肿瘤：是指髓外器官或组织中的恶性肿瘤发生了向骨髓内的转移，症状通常包括血细胞减少、代谢紊乱和占位效应（如骨痛），因此表现可类似于白血病或淋巴瘤。非造血系统肿瘤一般是偶尔发现。其原发灶可为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌等。儿童的神经母细胞瘤也易见骨髓转移。
3、淋巴瘤：B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤是一种定向于B细胞系的前体淋巴细胞（淋巴母细胞）的肿瘤。习惯上，当只限为肿块性病变，没有或有最低限度的外周血和骨髓累及的证据时应该使用淋巴瘤这一术语。
参考文献
【1】周小鸽，陈辉树．译．[美] Steven H.Swerdlow，Elias Campo，Nancy Lee Harris，等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，2012．
【2】张之南，郝玉书，赵永强，等．血液病．第2版．北京：人民卫生出版社，2011．
病例提供者：
刘克宇，主任检验师，硕士学位，就职于河北工程大学附属医院检验科，在国家级核心期刊发表论文10余篇，参编医学检验书籍2部，2010年入选河北省“三三三”第三批次人才。获河北省卫生厅医学进步二等奖1项及邯郸市科技进步一等奖、二等奖各1项，均为第一主研人。现从事骨髓细胞形态检验工作。
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