赵立铭 中国中医科学院西苑医院检验科
心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（TnC）。目前，用于急性冠脉综合症（ACS）实验室诊断的是cTnT和cTnI。由于其高度的特异性，以及对于心肌损伤的高度敏感性和较长的诊断窗口期，肌钙蛋白浓度的测定已被临床医生及医学检验工作者广泛接受，正逐渐取代CK—MB的检测，成为判断心肌损伤，特别是诊断急性心梗的“金标准”。
在正常人血中肌钙蛋白很难检测到，但在心肌损伤后4-8小时 cTnI在外周血中逐渐增高，最高值出现在12-24小时。在心肌损伤后7-10天内，外周血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白，急性心梗病人的血中cTnI浓度可高达100-300ng／ml。然而，cTnI浓度升高一定是心肌损伤的证据吗？是否还有其他原因可引起cTnI浓度增加呢？
请看下面病例。
【病例描述】
一男性病人，69岁，平衡困难、不能站立2周。既往有2型糖尿病、高血压、血脂紊乱病史，其哥哥曾患心肌梗死。患者入院后8小时内监测肌钙蛋白I（cTnI）分别为0.27、0.22、0.25ng／ml，因cTnI的升高而被转入心内科。心导管检查显示冠状动脉左前降支斑块形成，狭窄大于70%，并放置支架。经过上述治疗后患者平衡困难等症状未见好转。神经学和影像学检查未发现急性卒中表现，遂以直立性低血压诊断出院。3个月后，患者再次因平衡困难入院。入院即刻和12小时的cTnI仍升高，稳定在0.10ng／ml水平。经检查，未发现心肌缺血和急性卒中的证据。
【病例分析】
本病例首先从 临床上 排除了非心源性疾病引起的cTnI升高，如横纹肌溶解、肺栓塞、肾功能不全、急性卒中等。该患者血浆中未发现凝块，且多次抽血cTnI持续升高，故可排除纤维蛋白原凝块的干扰。检验工作者 用嗜异性抗体封闭试管处理患者的血浆后，测定结果没有变化，排除了嗜异性抗体（如人抗鼠抗体和类风湿因子）的干扰。随后检验工作者在患者血浆中分别加入等体积蛋白A结合的琼脂糖凝胶（以除去样品中的IgG和IgG-cTnI复合物）及缓冲液，前者cTnI浓度由0.10ng／ml降至无法测出，而后者cTnI浓度仅由于稀释降至0.06μg/L。这一对照试验使真相大白，证明是免疫复合物形成引起cTnI假性升高。由于IgG-cTn复合物可延长cTn的半寿期，并延迟其在体内的清除，最终使cTn累积而超出正常范围。
这篇cTnI假性升高案例的报道，能否对我们的工作起到答疑解惑的作用呢？IgG-cTnI复合物在人群中出现几率较高，当遇到临床症状与cTnI浓度升高不符的患者应格外重视。急性心肌梗死患者的cTnI浓度是逐渐升高，而存在IgG-cTnI复合物患者的cTnI浓度通常稳定在一定水平，此时建议平行检测CK—MB也有利于鉴别。
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