1例近四倍体急性髓系白血病的临床特点分析

作者：复旦大学附属中山医院检验科 朱建锋, 王蓓丽, 郭玮, 潘柏申

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）是一种髓系造血系统肿瘤, 世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类推荐采用细胞形态学、遗传学、免疫表型、分子生物学来确定AML亚型。细胞遗传学分析是急性白血病诊断的一个重要组成部分, 大量重现性细胞遗传学异常往往与疾病预后相关[1]。近四倍体急性髓系白血病（near-tetraploidy acute myeloid leukemia, NT-AML）是一种非常罕见的染色体核型异常, 往往是预示不良预后的标志[2]。因NT-AML报道较少, 评估其明确意义存在一定困难。为了进一步掌握NT-AML特征, 我们报道1例NT-AML并通过文献复习, 从细胞形态、免疫分型、遗传学和临床预后特点等方面进行探讨。

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材料和方法

1.1 研究对象

56岁男性, 发热, 最高体温39.5 ℃, 咽喉肿痛, 流涕, 咳嗽, 无痰。2012年7月28日外院外周血检查显示：红细胞计数4.56× 10^12/L, 血红蛋白143 g/L, 血小板计数56× 10^9/L, 白细胞计数2.76× 10^9/L。治疗后症状缓解, 体温逐渐恢复正常。20 d后患者复查发现全血细胞减少, 于2012年8月21日转至复旦大学附属中山医院诊治。实验室检查：红细胞计数3.73× 10^12/L, 血红蛋白117 g/ L, 血小板计数35× 10^9/L, 白细胞计数2.33× 10^9/L, 中性粒细胞21%, 淋巴细胞65%, 单核细胞14%, 乳酸脱氢酶1 395 U/L, 铁蛋白 1 702 ng/mL , 维生素B12 1 639 pg/mL。

1.2 入院查体

体温39.0 ℃, 呼吸22次/min, 血压18.8/10.7 kPa, 全身皮肤无黄染, 无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大, 颈软, 气管居中, 甲状腺未及肿大, 胸廓无畸形, 双肺呼吸音清, 未及干湿罗音。心前区无隆起, 心界不大, 心率80 次/min, 律齐, 各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及, 肝肾区无叩击痛, 肠鸣音4~5次/min, 移动性浊音（-）, 双下肢不肿, 双侧足背动脉搏动可。四肢脊柱无畸形, 活动自如, 神经系统检查 （-）。

1.3 骨髓检查与免疫分型

因患者血常规三系进行性下降, 遂行骨髓穿刺与活检检查, 以明确骨髓造血情况。白血病分型按2008年世界卫生组织急性白血病诊断分型与法美英（French-American-British, FAB）分类标准。骨髓细胞形态学特征分析, 包括细胞核大小、细胞核形状、胞浆空泡、颗粒、胞浆突起以及Auer小体, 并评估患者造血发育不良情况, 流式细胞术分析原始细胞免疫表型。

1.4 遗传学分析

常规染色体核型分析使用G带中期细胞进行检测。根据国际人类细胞遗传学命名系统对异常核型进行描述。NT-AML定义为至少10%细胞存在82~100条染色体。

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结果

2.1 形态与免疫分型

骨髓涂片瑞-姬氏染色后行显微镜检查, 发现骨髓中存在均一、胞浆颗粒增粗增多的原幼细胞, 形态似异常早幼粒细胞, 占有核细胞的85%[图1（a）], 偶见细胞胞浆内有Auer小体[图1（b）]。此类细胞髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）呈强阳性, 见图2。骨髓活检标本检查也证实骨髓中髓系细胞明显增多, 红系和巨核系细胞明显减少。结合形态与组织化学染色考虑髓系白血病, M3不能除外。骨髓流式细胞术检测结果提示异常细胞占92%, 此类细胞主要表达人白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen-DR, HLA-DR）、MPO、CD33、CD13、CD117、CD15、CD38、CD64、CD71、CD11b, 而T细胞和B细胞标记均为阴性。

图 1 骨髓涂片瑞-姬氏染色（× 1 000）

图 2 骨髓涂片MPO染色（× 1 000）

2.2 遗传学检查

常规染色体G带分析20个细胞显示83, YY, del（X）（q22）× 2、-1、-2、-2、- 4、-5、del（5）（q31.1q31.3）、-7、-8、-8、add（8）（q24）, -9, -12, -16, -17, -17, del（20）（q11.2）× 2, -21, -mar1× 2, vmar× 2, - mar3[20], 见图3。外周血逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR）急性白血病融合基因PML/RARa、PLZF/RARa和NPM/RARa检测阴性。

图 3 染色体G带核型分析图

2.3 治疗经过

起初患者临床怀疑异常早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）, 开始全反式维甲酸诱导, 并采用IA方案（伊达比星：5 mg/m2, 第1、3、5、7天; 阿糖胞苷：50 mg/ m2, 第1~14天）。4 d后基因检测结果PML/RARa阴性, 故停用维甲酸治疗。第10天患者出现高热伴粒细胞、血小板减少、齿龈出血等, 血培养提示肺炎克雷伯杆菌阳性, 予美罗培南及万古霉素抗感染, 输注血小板等支持治疗, 并停用阿糖胞苷。初始治疗后患者血象中仍出现白血病细胞, 骨髓细胞中异常早幼粒样细胞增多, 提示患者没有获得完全缓解（complete remission, CR）。第2次入院化疗时, 考虑到患者染色体结果为近四倍体改变, 遂改换其他化疗方案（地西他滨：35 mg/m2, 第1~5天; 高三尖杉酯碱：2 mg/m2, 第1~7天; 阿糖胞苷：100 mg/m2, 第1~7天）, 3周后患者取得CR后出院。下一次入院时, 骨髓穿刺发现原始细胞增加到42.5%, 提示疾病快速复发, 先后采用FLAG（氟达拉滨：50 mg/m2, 第1~5天; 阿糖胞苷：2 g/m2, 第1~5天; 集落刺激因子：300 μ g/m2, 第1~5天）与MA（米托蒽醌：8 mg/m2, 第1~3天; 阿糖胞苷：150 mg/m2, 第1~6天）方案, 但患者出现CR后很快又复发。末次入院时, 患者出现恶心、呕吐、双耳听力损失, 病情出现急剧进展, 最后死于并发症。

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讨论

有研究发现NT-AML患者原始细胞形态往往具有体积大、胞核异形等特点, 可能与肿瘤细胞核酸含量增加有关, 另可见胞浆空泡, 包涵体增多, 胞核不规则, 核出芽等[3, 4]。本例患者骨髓原幼细胞形态与文献报道相似, 显示细胞体积巨大之外, 胞浆内还充满紫红色颗粒, 这一形态特征似异常早幼粒细胞。AML-M3形态除粗颗粒、细颗粒2种类型外, 异常形态还包括强嗜碱性胞浆的早幼粒细胞白血病、急性嗜酸性粒细胞白血病伴早幼粒细胞白血病基因/维甲酸受体α 基因（promyelocytic leukemia/retinoic acid receptor alpha, PML/RARα ）、嗜碱性样颗粒特征的异常早幼粒细胞白血病和缺乏T（15; 17）易位的早幼粒细胞白血病[5]。此外, AU 等 [6]报道1例四倍体早幼粒细胞白血病, 其描述的形态为胞核异常不规则状。因此, 该患者因细胞胞浆中存在大量紫红色粗颗粒, 细胞核形虽大部分较规则, 但能见折叠、分叶核以及胞浆内见Auer小体, 同时MPO呈强阳性。结合上述文献之形态特征描述, 骨髓学检查结论考虑为AML, 不能完全排除少见类型的异常早幼粒细胞白血病可能, 但流式细胞学检查、细胞遗传学和RT-PCR结果均不支持M3, 最终结合遗传学结果, 诊断为NT-AML。为此, 患者接受了多个髓系白血病化疗方案, 6.5个月后死于严重并发症。

此类型白血病需要注意：首先FAB分型中对M3的诊断一直是以骨髓细胞形态学为基础, 但这个病例中充满粗大颗粒的原幼细胞很难与经典M3细胞形态区别, 易误诊为M3。因此, 需要强调免疫表型、遗传学和分子生物学检查的联合应用。其次, 文献报道的NT-AML通常存在骨髓造血发育不良, 同时具有复杂细胞遗传学改变, 常常与疗效差、低缓解率、生存期短有关[7]。其他文献报道16例原发M0-M5 AML近四倍体患者中位无病生存率（event-free survival, EFS）和总体生存率（overall survival, OS）分别为2.5个月（0~54个月）和14.2个月（0.1~55个月）, 其中13例未进行干细胞移植的患者中位OS为9个月（0.1~32个月）, 5例治疗相关或骨髓增生异常综合征病史的M0-M5 AML患者生存期为0.6~3.0个月, 较原发AML患者生存率显著缩短（P<>[8]。国际白血病欧洲协作组的一项回顾性研究显示, NT-AML形态与免疫学分析提示常累及2种髓系细胞, 且近四倍体原始细胞形态可出现于40%的M0患者中, 提出没有免疫分型很难作出NT-AML的准确诊断。

遗传学研究结果显示, 至少存在5、7、1、2、3和/或17号染色体异常, 这部分患者对标准方案疗效较差, 而原发NT-AML患者对中强度的阿糖胞苷联合蒽环类治疗方案有效[9]。另一文献报道NT-AML主要发生于老年男性, 患者原始形态细胞体积增大, 且伴有骨髓增生异常综合征相关改变。但结果与之前研究复杂核型AML预示预后差的结论不一致, 老年NT-AML患者总体预后较好[4]。细胞遗传学复杂性并未影响患者高CR率, 但对OS具有较好的预测作用。HUANG等[10]的研究结果显示, NT-AML预后需要细分复杂核型与非复杂核型, 非复杂核型NT-AML类似于中危遗传学改变, 较复杂核型NT-AML总体预后较好。本例患者出现对白血病化疗方案效果差, 可能与骨髓增生异常综合症样改变的白血病以及复杂近四倍体核型相关, 这可能是导致患者预后差和最终死亡的原因。

综上所述, 本研究报道了1例骨髓细胞形态类似M3的NT-AML。骨髓原始细胞往往体积偏大, 细胞形态呈现不规则改变, 尤其是胞浆中颗粒增多增粗时, 容易误诊为急性早幼粒细胞白血病。因此, 诊断需要结合遗传学、流式细胞术与分子生物学等检查方能明确。同时, 患者存在粒系明显发育异常及遗传学复杂染色体核型, 对髓性白血病的化疗方案效果不佳, 预后较差。

参考文献（略）

来源：《检验医学》杂志,2017(7): 652-655