卢兴国 李菁源 杨嫆嫆 周述玮（浙大二院 迪安诊断 温医大附一院）
骨髓印片是一种可以与其他形态学互补的兼有细胞学和组织学的标本，尤其在骨髓有核细胞量评判和骨髓转移性肿瘤检出方面具有优势[1]。我们最近发现一例骨髓涂片标本阴性而骨髓印片检出大量转移性癌细胞，报道如下。
1．简要病史
患者，男，71岁。患者1月前在家中因反复行走10余分钟后感头晕不适，程度中等，随即出现恶心呕吐。于2017-07-09就诊，当地医院检查急诊心肌损伤标记物及电解质未见明显异常，遂以呕吐待查、房颤收住入院。患者有前列腺癌病史2年，曾行化疗，但效果欠佳，时感右下肢疼痛，未予服药。
血象：白细胞2.7×109/L，Hb57g/L，血小板27×109/L。血生化检查：总蛋白56.7g/L，白蛋白 42.7g/L，球蛋白24.0g/L，白球比例 1.78：1，碱性磷酸酶1243u/L，谷氨酰基转移酶74u/L。超声检查:肝多发囊肿，双颈动脉、股动脉粥样硬化伴左颈动脉斑块形成，前列腺偏大伴钙化。内镜检查：慢性浅表性胃炎。
骨髓涂片：骨髓小粒未见，有核细胞极度减少，淋巴细胞比例相对增高，以成熟的小淋巴细胞为主（占58%），杆状分叶核粒细胞占36%，有核红细胞偶见，巨核细胞全片未见，仔细寻找常规染色3张涂片全片，未见异常细胞（图1）。
图1 骨髓涂片
有核细胞量极少，细胞成分以淋巴细胞和中性粒细胞为主，骨髓幼稚细胞偶见，未找到癌细胞。
骨髓印片有核细胞尚可，为单一的异常细胞簇，平均每一低倍视野有3~4个，大的由数百个细胞组成，小的三五个细胞组成（图2）。基质背景较清晰，散在分布少量淋巴细胞和细长的纤维细胞，偶见浆细胞，易见散在分布的裸核异常细胞（图2）。异常细胞轻度大小不一，胞核类圆形、较规则、深染，染色质致密，不见明显核仁，胞质极其丰富，轻度嗜碱性，结构排列缺乏规则性（图3a、b），但一部分异常细胞簇仍可以观察到腺管样结构（图3c、d）。骨髓印片细胞形态学显示异常细胞具有转移性癌细胞的特征，结合临床提示骨髓印片转移性癌（前列腺癌来源可能）。骨髓印片细胞学与骨髓涂片形成显著性反差，遂将剩余的2张骨髓涂片再行染色，镜检全片仍未找到转移性癌细胞。
a为低倍镜下的大小不一的癌细胞簇；b为低倍镜下微小癌细胞簇和散在性分布的少量纤维细胞（细长）和淋巴细胞；c为油镜下位于左边的2个淋巴细胞和右边的2个裸核样癌细胞。
图3 骨髓印片癌细胞簇
a为簇状癌细胞排列缺乏规则性；b簇状癌细胞有类腺管结构。
后续的骨髓切片标本，见不完整骨小梁间区8个，骨小梁被肿瘤细胞融骨性破坏。有核细胞增生活跃，但被大多数异常细胞占据，造血细胞残留极少。见异常细胞簇有三种结构，第一种呈清晰的腺管状结构排列，大小不一、胞质极其丰富、囊泡状伸向腺管样结构内侧，细胞核则位于腺管状结构外侧（图4）；第二种为不规则状聚集癌细胞簇（图5a）；第三种为癌细胞与纤维细胞交织性增生（图5b）。骨髓组织病理学符合转移性癌细胞的形态和组织结构特征。进一步免疫组化：癌胚抗原（CEA）阴性、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、Napsin A阴性，P63阴性，前列腺癌抗原（PSA）阳性，P504S阳性（++）（图7），CK34βE12阴性。支持前列腺癌来源。
a为不规则状癌细胞簇，b为癌细胞与纤维细胞交织性增生结构，并见癌细胞蚀骨性破坏骨小梁。
a为P504S阳性，被认为是前列腺上皮内恶性肿瘤的良好标记物，具有高的特异性和灵敏度；b为PSA阳性。
2．讨论
骨髓印片有核细胞量常高于骨髓涂片，这是骨髓印片实用意义的一个价值。细胞多少与获取标本的过程和制备标本的方法不同有关[2]。骨髓涂片有核细胞量常少于骨髓印片，是与骨髓穿刺时血液稀释，以及一些正常细胞（如淋巴细胞和巨核细胞）和异常细胞（如转移性肿瘤细胞和纤维化组织）不易被抽吸有关。骨髓印片则是骨髓组织的直接印片，不受骨髓穿刺对涂片质量的诸多因素影响，故细胞常多。此外，骨髓印片还可以观察到骨髓涂片所不见的一些细胞组织结构方面的信息，如正常造血细胞的岛性分布、白血病和淋巴瘤侵犯时的片状和弥散性浸润、转移性肿瘤细胞侵犯时的结节性结构等[1、2]。
骨髓印片标本的这些特性，在本病例中得到很好体现。骨髓涂片幼红细胞极少，细胞成分以淋巴细胞和中性粒细胞为主，多张涂片仔细检查均未找到转移性癌细胞，而骨髓印片标本上，在低倍镜下巡视时即发现大量灶性分布的异常细胞，大小不一，非常醒目，极易判断。由于骨髓印片与骨髓涂片同染色同检查，可以快速将提示性或明确的细胞形态学诊断信息提供给临床，有助于临床及时采取治疗措施，还由于骨髓印片有核细胞量和异常细胞的检出、意义明确，避免了骨髓涂片因稀释或其他原因不能诊断而再次进行穿刺，也减少了病人不必要的检查和痛苦。一般，转移性肿瘤细胞转移到骨髓，凡是骨髓涂片上找到的，骨髓印片必有，反之则不然，本例即是一个例子。
恶性肿瘤转移骨髓时，骨髓印片检出肿瘤细胞的阳性率比骨髓涂片高，我们曾以骨髓切片确诊的33例骨髓转移性肿瘤为对照，比较研究骨髓印片和骨髓涂片两组检查。结果为骨髓印片检出肿瘤细胞32例（97%），其中28例成簇肿瘤细胞多而明显；骨髓涂片检出肿瘤细胞20例（61%），其中9例肿瘤细胞少而不易检出[2]。我们认为凡骨髓涂片上检出肿瘤细胞的，骨髓印片上有之，反之则不然。而且，骨髓印片的阳性结果也会经骨髓切片得到进一步的证实，如本例图4~图7。我们在实践中体会到，骨髓检查最好进行四片联检（血片、涂片、印片、切片）以降低各自分散检查的假阳性与假阴性；同时体会到，即使在基层医院形态学检验中不能进行骨髓切片的联检，前三片（血片、骨髓涂片、骨髓印片）联检，也能拓展分析思路，增加诊断信息的依据。
参考文献
1．卢兴国编著. 骨髓检查规程与管理.北京：人民卫生出版社，2014，13-22
2．卢兴国主编. 血液形态四片联检模式诊断学图谱.北京：科学出版社，2011，51-52
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