陈秋贤 廖敏坤（东莞市清溪医院）
日常工作中，我们几乎每天都会遇到血小板减低的标本。多数标本是病人由于各种原因使得本身血液中的血小板是减少的，有些则是由于采血不顺或抗凝不及时、不充分等原因导致血小板降低的。除此之外,像这样的情况：病人血液中的血小板并不少，采血也很顺利不存在不当的地方，而测出来的结果却是低的。你遇过吗？
【案例经过】
最近，我们就遇到这么一个病例，一老年女性患者，住院前在门诊做过一次血常规检查，血小板结果是159×109/L，住院后第一天查血常规，血小板是80×109/L，第二天又查，血小板是36×109/L。病人并无血小板减少的诱因和病史，也无血小板减少的症状和体征，对此，主管医生深感困惑，怀疑我们的检查结果有误，将情况向我们反映。
接到主管医生的反映后，我们也觉得奇怪，立即找出该病人当天和前一天的标本（门诊那份因是采集末梢血的，标本没有保存），这两份标本均无凝块、溶血等不合格的情况，察看仪器的状态和质控情况也无异常，对这两份标本再次进行测定，测定结果显示这两份标本的血小板都是低的，且比之前的结果还要低。结果是低的，似乎证明我们当天和前一天的报告并无误。可是，如果这两次报告无误，岂不是说门诊那次的报告是错的，这似乎又与病人的情况不符，另外，还有一个让人奇怪的地方，标本中的血小板越来越低了，标本保存于室温，时间也不太久，按理说变化不大（我们有拿其它标本作过对照，3天之内的没有多大变化）。
为查找原因，我们决定先对这两份标本进行涂片镜检，估计一下血小板的大概数量，再确定是否做手工计数。镜检发现2份标本的血小板好像都不少，但却分布不均，出现不少血小板聚集成团的现象（见图4-1，4-2）。
图4-1，油镜10×100
图4-2，油镜10×100
血小板有聚集现象，这在抗凝血的血涂片中是不应该出现的啊！这让我们想到病人血样中的血小板很可能是正常的，血球仪的测定可能存在严重偏少，因多个聚在一起的血小板可能只当作一个计数，甚至当作血小板之外的细胞计数。假如病人的血小板是正常的，那么就既与主管医生认为的相同，也与第一次报告相符。可是,同样是抗凝血为什么第一次做的血小板计数是正常的，后两次却是低的？难道第一次的标本没有血小板聚集现象？可能吗？抗凝血中的血小板又是因为什么原因聚在一起呢？带着这些疑问，我们查阅了相关的各种资料，在一些文献[1-3]上找到了重要的提示，这很可能是一例EDTA依赖性血小板减少症的病例。
为了验证猜测，我们决定重新给病人采血检查，分别用EDTA-K2、枸橼酸钠（1:9）两种抗凝管采样，并取少量未抗凝血用于手工计数，手工计数用1%的草酸铵溶液稀释。两种试管的标本用血球仪分别在采血后的0、10、20、30、60、90、120min各测定一次血小板的数量，同时两种标本在各个时间点各涂片一张用于镜检观察血小板的数量和聚集情况[4]。试验证明病人的血小板数量是正常的，枸橼酸钠抗凝管的标本在各个时间点测得的结果变化不大，均值180×109/L，且与手工计数法结果基本一致（190×109/L），各时间点的涂片也未见到有血小板聚集的现象。而EDTA-K2抗凝管的标本在0、10、20min这三时间点测得的结果是正常的，均值165×109/L，与枸橼酸钠抗凝管的相近，这三次的结果随时间的推移逐渐下降，30min起开始下降明显，随着时间越往后下降也越严重。前二个时间点的涂片未见到有血小板聚集，20min有少量血小板聚集，30min开始血小板聚集越来越明显，团块也越来越大。
至此原因终于查明，住院后的那两份血小板报告确定存在问题，我们立即联系该主管医生说明情况并重发报告。问题虽然及时发现，也得到解决，没有造成不良后果，但却向我们敲响了警钟，值得我们深思、警惕。
【案例分析】
1．EDTA依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP)是由于用EDTA抗凝全血后血小板聚集导致血液分析仪检测血小板数量出现减少的现象。多数学者认为是由于EDTA结合血小板膜上的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa,使血小板抗原暴露出来,从而使其被抗血小板自身抗体识别而造成血小板聚集[5]。本案例中患者血样经EDTA抗凝后其中的血小板会逐渐聚集，程度随时间的延长而加强，在采血后1-2小时的血涂片中血小板聚集程度见图（4-1，4-2）。EDTA依赖性假性血小板减少症的案例中有学者认为血小板会围绕单核细胞和淋巴细胞形成卫星现象[6],本案例中并未见到有围绕单核、淋巴细胞形成卫星现象的血小板，却在中性粒细胞外周见到疑似卫星现象的血小板聚集见图（4-3，4-4），该现象还有待探讨。
图4-3，油镜10×100
图4-4，油镜10×100
2．本案例中该病人三次血小板的报告差异很大，第一次结果正常，而后两次结果明显低于正常。因第一次是在门诊采集末梢血做的，一般门诊末梢血的标本我们会在20min内做出结果，而对于20min内的标本EDTA所引起的血小板聚集现象并不明显，因此测定值与病人的真实结果比较接近。住院后的血标本从采集到做出结果大概是1-2小时（非急诊），而对于放置1小时以上的标本，EDTA诱导的血小板聚集现象已非常严重以致后两次检测结果明显低于正常。
3．本案例中病人血样改用枸橼酸钠作为抗凝剂后在各个时间点均没有出现血小板聚集的现象，血小板检测结果也与手工计数相近。可见，若有疑为EDTA依赖性假性血小板减少症的患者做血液分析时可选用枸橼酸钠作为抗凝剂，也可改用手工计数法计数。
【总结】
对于不明原因的血小板计数过低时，应注意采用不同的方法或不同的抗凝剂重新采血复查，同时涂片镜检，避免误诊，以便真正为临床提供准确可靠的检验报告。
【参考资料】
[1]王建中,张时民,刘贵建,等.临床检验诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2012:125.
[2]罗春丽,刘体全.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,1997:27-28.
[3]杨一芬. EDTA依赖性血小板假性降低一例[J].湖南医科大学学报,2003年02期.
[4]郭利利,顾平,张葵.10例EDTA依赖性假性血小板减少症血小板检测的动态分析[J].临床输血与检验,2012年03期.
[5]郑军. EDTA依赖性假性血小板减少症血小板表面糖蛋白活化的研究[J].中国血液流变学杂志.2007年03期.
[6]马晓红,盛小娟,吕朝辉.浅谈EDTA依赖性假性血小板减少症原因[J].中华现代临床医学杂志.2012年10月10卷10期.
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