病例提供者：江苏省丹阳市人民医院检验科 周文俊
病例整理者：江苏省泰州靖江市人民医院 张姝
审校：江苏省人民医院血液科 张建富
现病史
患者王XX，男，82岁了，江苏镇江市丹阳人。职业工人。患者5天前无明显诱因下出现畏寒、发热，最高体温39.9℃。伴有全身乏力、头昏、纳差。无出血。既往有二型糖尿病。患者家属诉既往有白细胞增高和血小板减少史。
体格检查：神清，精神欠佳。发育正常，全身无皮肤黏膜黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴无肿大，肝脾肋下未触及。未及包块。无B超和CT结果。
老师们的讨论
骨髓报告结果
流式报告结果
病理报告结果
分子生物学检查结果
专家组评析
细胞形态学诊断组：张建富
一、该患者为老年患者，男性，头昏、高热就诊。体格检查未见肝脾淋巴结肿大。外周血常规检查白细胞总数增高，人工分类多见原始细胞，约占16％。因此，临床拟AL或MDS入院。外周血细胞形态学分析非常重要，周老师做的很好。当然，其他医院看到这样的外周血常规也肯定会外周血细胞形态分析，但就怕不认识原幼细胞，不给临床描述清楚原幼细胞占多少？只是写见异常或异形细胞等，这样不能引起临床医师重视！更有甚者，可能外周血细胞形态分析不做，只是在外周血细胞常规单上盖章（危急值），那你让临床医师怎么办？
二、临床医师根据外周血细胞形态分析结果，行骨髓常规检查、免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。这些及时的检查项目的开立，得益于是我们外周血细胞形态的正确分析。反之，临床医师不可能这么及时开立这么多精准的检查项目。
三、诊断，该患者诊断应该没问题，同学们回答很正确。
1.该患者是急性白血病，这一点肯定都同意，根据细胞形态特征和化学染色结果，该患者诊断急性髓系白血病也没问题。同学们肯定异口同声的说“对头”。
2.该患者诊断M2？还是M4、M5呢？我看同学们没有纠结，基本上会异口同声的诊断M5。如果我没记错的话，只有@迈皋桥医院史晓姣 同学讲到了M2。
我的观点，你们的诊断都不错，患者是急性髓系白血病，不是急性早幼粒细胞白血病，又不是和M7！那不剩下M1、M2、M4和M5了吗？
3.为何同学们大部分倾向于诊断M5呢？我看主要是受POX和NAE及NAE+NaF的染色结果的影响。同学们看，该患者无牙龈肿胀，无脾肿大。除细胞形态胞质量丰富外，胞核都是规则的呀，无单核细胞的折叠和扭曲特征。同学们都知道，M5患者往往有牙龈肿胀、脾肿大，细胞核有明显的折叠和扭曲。另外，外周血和骨髓中伴随细胞绝大多数是粒系，且伴有粒系病态造血现象。无成熟单核细胞增多现象呀！因此，我认为该患者诊断M2可能更好。当然，M5诊断没错。因临床在AML亚型中，除M3和M7外，治疗没有太大差别。
4.同学们会说，组化染色结果怎么解释，其实这样的染色结果也可以出现在M2中。只是POX有点难解释，根据细胞形态，原始粒Ⅱ多见，POX染色按常理应是较强阳性呀！这可能与该原始细胞中酶活性减低或缺如有关。临床上会遇到这种现象。
5.免疫分型，同学们看，该免疫分型结果，说原始细胞比例很低。因此，他们诊断MDS，我讲过，WHO2016患者AML诊断标准中规定，免疫分型中的原始细胞比例不作为白血病或MDS诊断依据，是否符合AML，是以外周血和骨髓中原始细胞为准的。因此，我们不要管他提供的比例如何？但有一点是肯定的，他们提供了该原始细胞为髓系，排除了淋系。这就够了。同时，该单位免疫分型做的不到位，比如CD6为何没做！他们只是将免疫分型当成生化仪来用啦！没有一点血液病诊断的临床经验。血液系统疾病的免疫分型及免疫分型结果判断要有丰富的血液系统疾病诊断与鉴别诊断的经验的。是一种令人敬畏的工作，也是一种具有深厚学问的工作。该患者染色体检查及分子生物学检查结果，还有骨髓活检结果我会请相应专家评析。
细胞形态学诊断及骨髓病理组：王蓉
补充骨髓病理，片状增生的幼稚细胞，弱表达CD34，CD117，部分表达MPO，可以考虑急性髓系白血病。幼稚细胞表达Lyso，此为溶菌酶，主要表达在单核组织细胞内，所以就组化而言考虑单核细胞分化也没有问题，但是一般单核细胞也会表达CD68。
细胞形态诊断免疫分型组：王琰
各位老师容易被检测公司做的流式结论所迷惑，流式结论仅仅提示幼稚细胞比例增高，提示骨髓增生异常综合征/骨髓增值性肿瘤，都没诊断AL。这个不准确的诊断却披上了流式这个金标准的外衣，让我们很多形态学工作者的结论容易受到临床医生（特别是基层医院）的质疑。对于这个病人，因为其CD34和CD117表达较低，被误认为原始细胞较低，个人认为这个是值得商榷的，该细胞虽然表达原始标记较低，但这群细胞CD45弱表达，SSC也是弱表达，符合原始细胞群体的免疫表型，并伴有髓系表达CD33，cMPO。从流式看ANLL的诊断是明确的，对于各位老师争论的是M2还是M5，从免疫表型来看，缺乏单核系统的CD14.CD64的表达，该患者HLA-DR弱表达，一般情况下单核系HLA-DR也应为强表达，由于该患者还有很多髓系相关抗原没有做，所以综合考虑现有的分子标记，考虑ANLL-M2可能性更大。
细胞遗传学诊断组：郭睿
本患者染色体检查用的是G带显带技术。而现国内在血液病方面常用的是R带显带技术。和R带相比，G带长处是条纹细致，可以识别像inv（16）这样的微小异常。短处是多数染色体末端呈浅带，不利于该区异常的识别，其次G带对标本中分裂相的数量和质量要求较高，以致分裂相相对匮乏且染色体质量较差的白血病和实体瘤标本常不易获得高质量的带型。而R带除Y染色体外，其余染色体末端都呈深带，这对揭示染色体末端的缺失和异位特别有价值。该患者染色体检查结果没有明显异常，建议结合其它骨髓检查结果来明确诊断。
从细胞遗传学方面看，ANLL-M2染色体常见的异常主要是t（8;21）（q22;q22），具有这种染色体异常的患者常显示下述典型细胞学特征：强的髓过氧化物酶阳性，显著的奥尔小体，大的胞浆空泡，成熟粒细胞胞浆中有橙红色颗粒，骨髓嗜酸性粒细胞增多。一般遗传学75%的t（8;21）白血病可有额外的染色体异常，其中性染色体丢失多见，其次为9号染色体长臂的中缺失（9q-），有的M2患者还可有复杂的变异异位。而ANLL-M5的常见染色体异常是t/del(11)(q23)，它可以是单独缺失，也可以是异位，后者常涉及11q23带，而其“对手”染色体则不固定，约54种之多。累及这种遗传学异常的患者临床上常有高白细胞计数和皮肤受累，预后不良。该类异位常累及近端粒的微小片段，故有时很难用常规核型分析所检出。
分子生物学诊断组：乔纯
本病例31种融合基因检测均为阴性，AML-ETO融合基因也为阴性，但并不能排除M2。因为在M2型急性髓细胞白血病（AML）中，较易出现t(8;21) (q22;q22)的染色体异常，相对应的AML-ETO 融合基因，在原发性AML中阳性率约为6-8%，在M2中阳性率为20%-40%，M2b中阳性率约为90%，少见于M4和M1，5年长期无病生存可达50%-70%，预后较其他AML亚型好（M3除外），可作为M2的诊断依据和微小残留病灶监测（MRD）的跟踪指标。在M4EO亚型中可见inv(16)(p13q22)核型异常，对应的CBFβ-MYH11融合基因和M2中具有AML-ETO融合基因的AML称为核结合因子AML（CBF-AML），往往预示着良好的预后。在CBF-AML患者中，c-KIT基因突变率约为20%，明显高于其他亚型。RUNX1突变在M2中突变率较高约为20%，而在M5a或M5b中突变率较低，低于5%。NPM1突变在M5b和M5a中突变率高（50-70%）而在M2 中突变率低（20%）。在M5b中，DNMT3A和NPM1突变均占60-70%，而在M5a中，DNMT3A和NPM1突变占15%和50%，差别较大，可作为鉴别诊断的参考。与M1相比较，M2中突变率较高的是ASXL1﹑NPM1 和FLT3 -ITD。M2中的RUNX1突变往往合并ASXL1，CEBPA或KRAS突变；CEBPA单突变往往合并ASXL1或RUNX1突变，而CEBPA双突变往往合并RUNX1突变；IDH2突变往往合并MLL-PTD突变。另外，融合基因NUP98-HoxA13，对应的染色体异常t(11;12)(p15;q13)，目前仅发现于M2中。
在M5患者中，约有20%的患者会发生11q23的易位，往往形成MLL基因重排，可检测MLL-AF6/AF10/ELL/AF17等融合基因。在M4和M5患者中，RAS（K-RAS和N-RAS）基因突变的发生率为20%，明显高于其他亚型，并且RAS基因突变与FLT3-ITD突变极少同时出现。与M4患者相比较，M5患者的NPM1突变往往合并ASXL1突变。而M5a和M5b两者相比，M5a患者的NPM1突变往往合并ASXL1突变，M5b患者的NPM1突变往往合并DNMT3A或FLT3-ITD突变。换言之，在NPM1突变的M5患者中，同时伴有ASXL1突变往往倾向于M5a，而同时伴有DNMT3A或FLT3-ITD突变往往倾向于M5b。另外，融合基因KMT2A-AF10，对应的核型异常t(10;11)(p12;q23)，主要见于M5型患者，儿童多见，预后差；融合基因KMT2A-AF6，对应的核型异常t(6;11)(q27;q23)，常发生于AML，特别是M4﹑M5中，预后差，几乎无缓解；融合基因KMT2A-AF9，对应的核型异常t(9;11)(p22;q23)，常发生于AML，特别是M4﹑M5中，预后差，几乎无缓解；融合基因KMT2A-AF9，对应的核型异常t(9;11)(p22;q23)，在急性淋巴细胞白血病（ALL）中儿童患者较成人多见，可见于2-5%的AML，而M5a型中可高达25%，预后较差。
一般来说，初诊AML患者需要进行30-40种融合基因的多重PCR检测，初步筛查是否有相关致病或预后基因。同时还需要进行FLT3-ITD﹑NPM1﹑c-KIT和CEBPA等突变的检测，可通过PCR扩增并进行Sanger测序进行检测，从而明确是否有突变，进而对患者的诊断以及预后评估作出有益提示。随着二代测序技术在血液学的发展，在AML患者中已开展多种基因突变的筛查，不仅可以同时检测几十种基因突变还极大地提高了检测灵敏度，克服了Sanger测序灵敏度低的缺点，并且检测费用也在逐步减低，使患者的诊疗和预后评估更加个体化和精细化。
病例提供者
周文俊 男 副主任技师 ，就职于江苏省丹阳市人民医院检验科，主要从事细胞形态学检查。2014年9月至2015年3月在江苏省人民医院血液科实验室进修细胞形态学半年，自进修结束以来已诊断千余病例，有较扎实的理论基础和实践，能熟练掌握常见血液系统疾病的诊断与鉴别诊断。
病例整理者
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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