简要病史：
患者，女，67岁，因“贫血和血小板增多”原因待查入院。
血常规：
WBC 9.24×109/L，NEUT% 62.8%，LYM% 23.8%，MO% 10.8%，RBC 3.34×1012/L，HGB 82g/L，MCV 80.8fL，MCH 24.6pg，MCHC 304g/L，PLT 654×109/L。
外周血片所见如下：
外周血片 瑞氏染色1000X
窦心灵：该患者红细胞为何会如此排列?是什么原因呢?
浦怡菁：工作中有时是会看到红细胞这种排列的，这是为什么呢?以前以为是片尾的缘故，都没有在意。
马燕：血涂片片尾都是这样的。
马敬花：可能是聚集。
高政聪：是不是血液中存在冷凝集素，如冷反应型抗红细胞抗体，低温状态下会发生凝集现象?
窦心灵：应该不是冷凝集，因为MCV和MCHC均未见增高，反而偏低。是纠
夏万宝：血常规有纠正过吗？
窦心灵：没有纠正过，是原始数据。
夏万宝：血小板也高，这个血小板也是假性升高吧?
窦心灵：血小板应该不是假性增高，片尾和边缘有成堆成片分布。
雷庚伟：白细胞无殊，红细胞淡染区扩大。
补充外周血片如下：
外周血片 瑞氏染色1000X
薛静：红细胞轻度缗钱状排列，贫血，浆细胞问题?MM?
蔡奕蓉：末梢血吗?有血常规散点图和直方图吗?
窦心灵：没有拍仪器结果图，这是在看骨髓片的同时，看的末稍血涂片。
夏万宝：注意一下背景，很小很小的是什么?
浦怡菁：看不出来啦!
夏万宝：冷球蛋白?
苗春生：是不是片尾处血浆比例稍多，就容易形成猫爪?IDA?
窦心灵：其他部位可见红细胞缗钱状排列，ESR明显增快，铁蛋白正常。
庄顺红：免疫球蛋白和自免抗体结果如何?
蔡奕蓉：骨髓片看了吗?生化肾功，免疫球蛋白结果如何?
窦心灵：由于该患者的球蛋白只是略高，所以临床未查免疫球蛋白，但查了血清免疫固定电泳。
生化检验结果如下：
其他检验结果如下：
ESR 119mm/h，Hs-CRP 14.46mg/dL，PCT<0.01 ng/ml，ret%="" 2.3%;直接coomb's试验：阴性;自身抗体全套：阴性;贫血四项：血清铁3.01μmol/l(↓)，铁蛋白="" 204.8ng/ml(n)，叶酸="" 9.37nmol/l(n)，vb12="" 194="">
骨髓铁染色如下：
骨髓涂片 铁染色1000X
窦心灵：外铁(+++)，铁粒幼红细胞5%，环铁0%。
薛静：生化不支持MM，血沉增高，PCT不支持感染。
蔡奕蓉：血片能看到RBC缗钱状排列，血沉加快，贫血，我想是不是MM，但生化不像。
禹崇飞：慢性病贫血。
庄顺红：慢性病贫血，风湿病?
马燕：就是血清铁低，碱性磷酸酶高，别的指标也还算可以吧。
庄顺红：很多人查来查去，最后才查免疫球蛋白，发现是MM，老年人首先得排除，不过这例内铁少，应该不是MM。
血清免疫固定电泳结果如下：
骨髓涂片所见如下：
骨髓涂片 瑞氏染色1000X
窦心灵：触诊和B超检查均无脾脏肿大，ET能排除吗?患者未切脾，也未用过糖皮质激素治疗。
浦怡菁：ET?
夏万宝：继发性血小板增多症?
付书南：ACD?继发性血小板增多症?是否有慢性感染、自身免疫性疾病?
窦心灵：个人觉得，目前只能说是符合血小板增多症，原发还是继发不好说，因为不是所有的ET一定会脾大，我建议去做骨髓活检及JAK2、CAL、MPL基因等检测，若结果阴性，可排除原发性，考虑继发性。贫血虽然为小细胞低色素性贫血，但结合铁蛋白和铁染色结果，基本排除IDA，多考虑继发性贫血，慢性病贫血可能性大。
夏万宝：窦老师，凝血功能呢?
窦心灵：夏老师考虑周到，想到了凝血功能。
凝血功能如下：
夏万宝: 是纤维蛋白原影响了红细胞形态排列特征?
窦心灵：是的，这个病人的红细胞呈缗钱状排列，ESR明显增快，纤维蛋白原明显增高是元凶。
窦心灵老师总结：
在血浆中，促使红细胞缗钱状形成作用最强的是纤维蛋白原，其次才是γ-球蛋白和异常克隆性免疫球蛋白，再次是α-球蛋白、β-球蛋白、胆固醇和三酰甘油等。另外，热休克蛋白、铁蛋白等物质也使ESR加快。由于大家的思维定式，一看到红细胞缗钱状排列和ESR明显增快时，首先想到的是免疫球蛋白增高，可能是多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等浆细胞疾病或者SLE等自身免疫性疾病，但当生化检验中的肾功能、血清钙、血清蛋白、血清免疫球蛋白、血清免疫固定电泳、自身抗体、补体、直接抗人球蛋白试验等结果不支持时，再回过头去查找红细胞缗钱状排列和ESR明显增快的原因时，才发现是血浆纤维蛋白原在作祟。
注释：PCT:降钙素原；IDA:缺铁性贫血； MM:多发性骨髓瘤； ET:原发性血小板增多症； ACD:慢性贫血； SLE:系统性红斑狼疮。
欢迎到君安医学细胞平台查询更多资料并参与学习交流
联系客服
