作者：上海市浦东新区公利医院 韩书光
审稿：吉林省吉林市中心医院检验科主任 赵笑梅
血小板对人体的止血功能极为重要。血小板可以快速粘附于血管创面，聚集成团，促进凝血形成坚实的形成栓子，发挥重要作用止血作用。我们在门急诊检验过程中较常遇到哪些血小板减少的情况如下：
1、药物影响：一些解热镇痛药物，头孢类等抗生素，肝素等药物可以引起血小板减少；
2、病理因素：再生障碍性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等导致血小板减少；
3、检测过程导致假性减少：EDTA依赖性血小板减少，血小板卫星现象等。
日前，我们在审核住院病人血常规报告时，发现一例进行性血小板减少病例，现对此病例做一回顾，以探讨血小板减低的原因。
患者女，85岁，患者反复多关节痛30余年，加重一周，类风湿因子和抗CCP均较高，遂于2018年1月10日以类风湿性关节炎收入我院风湿免疫科病区住院治疗。
2018年1月19日，我们用Sysmex XE-5000检测患者标本，结果：WBC 5.16*10^9/L，RBC 3.55*10^12/L，HGB 92g/L，PLT 24*10^9/L。仪器报警显示血小板直方图异常、血小板聚集 、凝血？(详见图一)。随后我们将患者患者血标本在迈瑞BC6900仪器上复检，计数结果：WBC5.65*10^9/L，RBC3.46*10^12/L，HGB 90g/L，PLT 24*10^9/L。仪器报警显示血小板直方图异常、血小板减少（详见图二）。
两台仪器计数保持一致（详见表一），显示血小板计数低，血小板可能存在聚集？两台仪器的血小板直方图显示都存在尾部翘起，提示可能存在有凝血干扰？
患者之前分别于1.10、1.12、1.15、1.18日分别做了血常规检查，在1.19日这次血常规检查中，发现血小板数量较前面几次明显减低，这引起了我们的注意，为此我们对比这几次血常规检查结果（详见表二，图三，图四，图五，图六，图七）。
根据国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则中第四条，第三十一条，需要推片镜检。用迈瑞自动推片机推片，瑞氏染液染色。镜下观察，未见血小板聚集（见图六，图七）。标本也未见凝块出现，用手工稀释法计数，也符合两台仪器计数结果。
Item | Sysmex XE－5000 | BC6900 |
WBC（10^9/L） | 5.16 | 5.65 |
RBC（10^12/L） | 3.55 | 3.46 |
HGB（g/L） | 92 | 90 |
PLT（10^9/L） | 24 | 24 |
MPV （fl） | -- | 9.7 |
PCT % | -- | 0.023 |
PDW % | -- | 16 |
P-LCR % | -- | 29.3 |
表一，两台仪器检测结果比较
图一，2018.1.19 Sysmex XE－5000检测数据和细胞直方图
图二，2018.1.19 BC6900检测数据和细胞直方图
Item | 1.10 | 1.12 | 1.18 | 1.19 |
WBC（10^9/L） | 13.01 | 10.26 | 8.12 | 5.16 |
RBC（10^12/L） | 4.23 | 4.13 | 4.07 | 3.55 |
HGB（g/L） | 103 | 103 | 100 | 92 |
MCV（fl） | 82.3 | 80.1 | 79.9 | 78.9 |
HCT(%) | 34.8 | 33.1 | 32.5 | 28 |
MCH（pg） | 24.3 | 24.9 | 24.6 | 25.9 |
MCHC（g/L） | 296 | 311 | 308 | 329 |
PLT（10^9/L） | 180 | 170 | 57 | 24 |
MPV （fl） | 10.0 | 9.3 | 10.2 | -- |
PCT % | 0.18 | 0.16 | 0.06 | -- |
PDW % | 10.9 | 10.9 | 13.3 | -- |
P-LCR % | 24.2 | 21.1 | 29.1 | -- |
表二，前后四次血常规结果比较
图三，2018.1.10 检测数据和细胞直方图
图四，2018.1.12 检测数据和细胞直方图
图五，2018.1.18检测数据和细胞直方图
图六， 2018.1.19 血涂片体尾交界处未见血小板聚集，血小板偶见
图七， 2018.1.19 血涂片尾部未见血小板聚集
由表二，对比这几日来的血常规结果分析，红细胞各参数及血红蛋白轻度降低，血小板在近两次检查降低明显。
我们调阅了患者2018.1.10以来住院病历，病历显示患者2018.1.17夜间有黑便，量多，不成形，18日有的大便常规显示有+++隐血，诊断提示上消化道出血？由表二，对比这几日来的血常规结果分析，红细胞各参数及血红蛋白轻度降低，血小板在近两次检查降低明显, 且检查全过程排除检测干扰及假性减少的可能,实验室数据支持该诊断.
患者自住院以来这几日，一直在服用免疫抑制甲氨蝶呤，剂雷公藤多苷以及抗炎止疼药泼尼松片，以及美洛昔康。
甲氨蝶呤是抗叶酸类药物，主要抑制DNA合成。有骨髓抑制的副作用，可引起血小板减少，所以用药时密切检查血常规和肝肾功能。
剂雷公藤多苷是从雷公藤根提取精制而成的一种脂溶性混合物，具有抗炎免疫调节， 祛风解毒除湿消肿的功效。临床上可用于治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮、亚急性及慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎；亦可用于过敏性皮肤脉管炎、皮炎和湿疹，以及银屑病性关节炎、麻风反应、白噻氏病、复发性口疮、强直性脊柱炎等。但它也有导致白细胞减少和血小板下降的副作用。
美洛昔康多用于骨关节炎，类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的治疗。它的副作用可能存在血细胞计数失调、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症等，用药时要注意观察。
我们分析该患者血小板进行性减少可能跟用药有关。导致患者消化道出血，由于3种药物均可存在血小板下降的副作用，且药物应用过程为同时应用，无法明确判断最终是哪一种药物干扰。我们将实验室检测血小板结果反馈给临床，同时和临床探讨该结果的干扰因素，临床对该患者后续调整治疗用药策略。在接触此类患者标本时，如血常规重要参数突然有较大幅度变化或某项指标进行性改变，检验人员应了解患者临床治疗过程中的基本情况，结合实验室检测过程综合分析，主动联系临床，才能使检验结果发挥在诊疗过程中的应有价值。
参考文献
[1]Zhang L, Xu J, Gao L, etal .Spurious Thrombocytopenia in Automated Platelet Count [J]. Lab Med, https://doi.org/10.1093/labmed/lmx081.
[2] Shi HP, Wang ZY.Recurrent Viral Infections Complicated with Cold Agglutinin Disease after Splenectomy for Thrombocytopenia [J] .Chin Med J (Engl). 2018, 131(2):249-250.
[3]Ozcelik F, Arslan E,etalI. A useful method for the detection of ethylenediaminetetraacetic acid- and cold agglutinin-dependent pseudothrombocytopenia[J] .Am J Med Sci. 2012, 44(5):357-362.
[4].Kim HJ ,etal.Ethylenediaminetetraacetic acid-dependent pseudothrombocytopenia associated with neuroendocrine carc inoma: A case report[J] .2012,4(1):86-88.
[5]. Balcik OS, etal. Heparin platelet factor 4 antibody positivity in pseudothrombocytopenia[J] . Clin Appl Thromb Hemost.2012,18(1): 92-95.
联系客服
