作者：保定市第一医院检验科 王哲
一老年男性患者，既往体健。于1月前无诱因出现喘憋气短，消瘦伴食欲不振。入院2天前症状加重，在当地医院行胸部CT检查提示右肺上叶斑点、条索影，考虑炎性病变；左侧大量胸腔积液伴左下肺叶部分膨胀不全；腹部CT:肝脏增大、脾脏增大、脾脏占位病变待除外，左肾囊肿。诊断性抽取胸腔积液为血性，检验结果不详。经抗感染，保肝治疗后无好转，入我院治疗。查体：T36.1℃;P90次/分 R20次/分；BP100/64mmHg ；浅表淋巴结未触及肿大，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，杂音未闻及。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝于肋下4cm触及，脾脏下缘平脐，双下肢无水肿。
血常规：除白细胞明显增高，血小板减少外，散点图提示异常细胞出现。
外周血细胞形态学检验示（下图）：可见异常原始细胞分类占6.0%
为明确诊断，临床遂行骨髓象检验：
骨髓增生活跃,可见异常增多的原始细胞，该类细胞胞体大或巨大，核伴扭曲，染色质较粗糙，易见较大核仁，胞质深染嗜碱性；个别细胞胞质可见数量不等的空泡，此类细胞在骨髓中多散在分布；分类占23.0% 。骨髓细胞形态学高度提示：骨髓转移瘤。
患者相关检查：血清碱性磷酸酶：146U/L(参考值：42-128 U/L),CA125：136.8U/ml(参考值：0-30.2 U/ml), CA153:48.5U/ml (参考值：0-32.4 U/ml)，神经元特异性烯醇化酶NSE:114.2ug/L(参考值：＜16.3 ug/L)，骨髓流式细胞术提示：出现少量异常表达CD45-,CD56+细胞。胸腔积液常规检验也见到相同形态的异常细胞，比例达12.0%；综合现有检查结合临床表现，诊断为：骨髓转移瘤；并建议临床完善神经内分泌肿瘤，肉瘤等恶性肿瘤相关检查，追查原发病灶。
骨髓转移瘤是指髓外的恶性肿瘤细胞通过血液或体液循环, 转移至骨髓而引起的一组临床及血液学异常疾病。骨髓由于其丰富的血液供应是恶性肿瘤常见的转移部位之一，部分肿瘤病例以骨转移为首发表现；骨髓涂片检查发现瘤细胞是骨髓转移瘤诊断的重要依据并也同时提示疾病进展程度。
本例患者形态学的特点：肿瘤细胞异质性明显，瘤细胞胞体大小不均，胞体增大和巨大者易见。部分细胞具备“三大，三深” 的转移瘤细胞形态特征，即瘤细胞胞体大，胞核大，核仁大；胞核染色深，核仁染色深和胞质染色深。部分瘤细胞胞质还伴有空泡出现。由于该例患者骨髓中未发现转移瘤细胞相互融合的癌巢，以散在分布的瘤细胞为主，所以还要同部分造血系统肿瘤相鉴别。并应完善神经内分泌肿瘤，来源于间叶组织的肉瘤等恶性肿瘤相关检查。患者由于经济原因，拒绝进行病理，基因和染色体乃至PET-CT等原发病灶检查，后放弃治疗自动离院。
王哲，河北省保定市第一医院检验科副主任，主要从事血液病实验室诊断工作，临床病理检验专业执业医师，临床检验副主任医师，承德医学院内科学副教授；河北省检验医学诊断学会理事，河北省中西医结合学会检验医学专业委员会常务委员，河北省老年医学会血液病专业委员会委员，保定市检验医师协会常务委员。主研论文科研多篇，参编著作6部，保定市卫生系统优秀共产党员，并荣立保定市政府记功一次。
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