·临床实验研究·
李琪，闫海润，金红，杨正亮,郑洋洋
(牡丹江医学院附属红旗医院检验科，黑龙江牡丹江 157000)
摘要：目的 建立适用于静脉血栓栓塞症(VTE)的D-二聚体诊断决定限，评价该决定限对VTE的诊断价值。方法 2015年4月至2016年9月牡丹江医学院附属红旗医院符合纳入、排除标准的就诊患者237例及体检健康者236例，定期检测D-二聚体，比较不同年龄及疾病人群D-二聚体水平，用ROC曲线分析不同人群用于VTE诊断的D-二聚体水平决定限。结果 ≥60岁 VTE患者D-二聚体水平决定限为9.69 μg/mL，敏感性和特异性分别为82.3%和53.8%，<60岁患者d-二聚体水平决定限为3.64>结论 建立了适用于VTE诊断的D-二聚体水平的决定限，可进一步提高D-二聚体的诊断效能。
关键词：D-二聚体；水平决定限；静脉血栓栓塞症；静脉血栓
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolic disease，VTE)是急诊创伤以及住院患者的常见并发症，主要包括发生于下肢的深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)及肺部血管的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT发病率高达1.04‰～1.84‰[1]，一旦并发PE，致死率可达5%～10%[2]。VTE临床症状不显著，延误诊断可增加并发症及后遗症的发生，50% VTE患者最后会发展为血栓后综合征(post thrombotic syndrome，PTS)[3]，表现为下肢静脉血栓形成后的行走障碍以及静脉性溃疡，严重影响患者生存质量[4]。
D-二聚体(D-dimer，DD)已被列入VTE的诊断和治疗指南[5]，其作为一项敏感性高、特异性不足的指标，主要用于VTE的阴性排除，多用于辅助影像学方法确诊VTE。在排除DD阴性患者后，对阳性患者进行影像学检查，可进一步提高检出率，避免过度检查造成的医疗浪费[6]。但DD的应用并不完全成熟，其特异性不足，多种疾病均会造成DD水平升高，如外伤、手术、感染、肿瘤等，且各实验室检测方法不统一。本研究将针对本实验室检测DD的方法学，建立用于VTE诊断的DD水平决定限。
1.1 研究对象 2015年 4月至2016年9月牡丹江医学院附属红旗医院就诊患者及体检健康者，根据纳入及排除标准筛选研究对象。纳入标准：患者临床信息采集完整，接受追踪随访。排除标准：患者近期有大出血；患有除VTE外其他出凝血异常疾病，如脑卒中、心肌梗死、弥散性血管内凝血等；近期以及长期服用抗凝药物；同时患有两种及两种以上疾病。
收集患者年龄、性别、基础疾病、创伤手术史等基本资料。根据临床诊疗大纲对患者确诊并分为VTE组、感染组、肿瘤组、创伤手术组，VTE患者以影像学结果为金标准。符合标准的患者共237例，其中男123例，女114例，年龄34～78岁，中位年龄52岁。收集来院体检的健康人作为健康人对照组，共236例，男117例，女119例，年龄为25～73岁，中位年龄56岁。
1.2 主要仪器与试剂 CP2000全自动血凝分析仪及其配套DD试剂(日本积水公司)。
1.3 标本采集与检测 患者自入院首日起，每日空腹采集静脉血，0.109 mol/L枸橼酸钠与全血比例为1∶9，采血后1 h内用免疫比浊法检测DD；持续追踪患者临床信息，采集诊断当日的静脉血DD水平的数据。外伤手术患者采集术后第一天静脉血DD水平的数据。
1.4 统计学分析 用SPSS 19.0统计软件进行。资料呈正态分布，以
2.1 性别及年龄对健康人群血浆DD水平的影响 各年龄段组不同性别健康人群血浆DD水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。20～40岁组DD水平为(0.50±0.14)μg/mL，41～60岁组为(0.53±0.10)μg/mL，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，>60岁组血浆DD水平为(0.69±0.28)μg/mL，高于20～40岁组和41～60岁组，差异均有统计学意义(t分别为17.06、10.78，P均<>
表1 各年龄段组不同性别健康人群血浆DD水平
分组性别nDD(μg/mL)20～40岁组(n=71)男330.51±0.15女380.49±0.1241～60岁组(n=89)男470.53±0.16女420.54±0.10>60岁组(n=76)男370.70±0.22女390.69±0.31
2.2 不同疾病患者血浆DD水平 VTE组、感染组、肿瘤组和创伤手术组年龄差异无统计学意义(F=1.53,P>0.05)。感染组患者血浆DD水平与肿瘤组、创伤手术组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，而VTE组血浆DD水平高于其他组，差异均有统计学意义(P均<>
表2 不同疾病患者DD水平
分组n年龄(岁)DD(μg/mL)VTE组4558.3±11.911.92±17.50感染组6956.2±15.23.05±5.01*肿瘤组5252.2±12.42.71±5.34*创伤手术组7149.6±16.14.38±3.64*
注：*，与VTE组比较，t分别为21.03、12.41、19.16，P均<>
2.3 血浆DD水平决定限的建立 见表3，图1、2。不同年龄组血浆DD水平诊断VTE的决定限不同，≤60岁组决定限为3.64 μg/mL，其阳性预测值和阴性预测值分别为63.7%和86.3%；>60岁组VTE决定限为9.69 μg/mL，其阳性预测值为64.0%，而其阴性预测值为75.2%。由试剂厂家提供的大样本传统决定限为1 μg/mL，阴性预测值较新决定限高，而阳性预测值仅为58.5%。
表3 血浆DD水平诊断VTE的ROC曲线分析
分组n决定限(μg/mL)敏感性(%)特异性(%)曲线下面积95%CI≤60岁组1153.6492.547.30.7610.628～0.894>60岁组1229.6982.353.80.7300.621～0.839合计237197.231.10.6620.571～0.572
图1 ≤60岁组新决定限及传统决定限ROC曲线分析
DD为纤维蛋白被纤溶酶水解后产生的可溶性片段，是急诊VTE的初筛指标，其作为内生性纤溶标记物，辨别VTE的发生具有很高的阴性预测价值，从而对疑似患者进行快速、高效的筛查。DD检测方法学多样，难于标准化，不同人群参考区间存在差异，且多种疾病均可影响DD水平。
本研究中，>60岁的健康人群DD水平高于≤60岁组；任静等[7]发现，40～60岁人群DD水平高于<40岁人群，>60岁人群DD水平则更高，可能是方法学差异及研究人群不同所致。高龄人群DD水平较高，可能是由于肾功能下降、潜在疾病以及炎性状态存在。本研究中男女组间DD水平差异无统计学意义(P>0.05)。
图2 >60岁组新决定限及传统决定限ROC曲线分析
血浆DD浓度升高提示体内纤溶系统激活，多继发于血栓栓塞性疾病，凝血系统异常、恶性肿瘤以及外伤手术也会对血浆DD水平造成影响。VTE与其他血栓性疾病同为凝血、纤溶系统异常所造成，血栓发生过程相似，故本研究排除VTE外其他血栓性疾病。DD作为急性期反应蛋白，感染患者会出现一定程度的升高[8]。本研究显示我院肿瘤患者DD水平略高于正常，其中，未并发血栓及出血的肿瘤患者DD水平升高并不显著，远低于VTE患者血浆DD水平。外伤及急诊手术患者DD水平也高于正常水平，与Dindo等[9]研究结果相似，外伤手术患者DD水平升高主要是由于组织损伤造成，并与损伤程度呈正相关。用DD水平诊断VTE是由于DD作为纤溶产物即血栓的降解片段，可反映血栓的发生。本研究显示，VTE患者DD水平高于其他非凝血、纤溶系统异常性疾病如感染、肿瘤及外伤手术造成的血浆DD水平升高。
现DD单克隆抗体种类已超过20种，检测方法也达到30种以上。我国无DD检测的统一标准，国际上也无公认的参考方法和标准品，各医院应用方法较多且单位不统一。何法霖等[10]调查并分析了全国范围内225家实验室的DD决定限，研究显示决定限的中位数与均值接近，而2.5及97.5百分位数差异较大。
依据人群年龄差异建立各实验室诊断VTE的DD水平决定限十分必要，ROC曲线显示，新决定限较厂家提供的大样本传统决定限，曲线下面积更大，特异性更高，有更好的诊断效能。建立新的DD水平决定限可排除其他疾病对DD水平升高的影响以及年龄对DD水平的影响，进一步提高DD对VTE诊断的特异性，提高DD的诊断效能，更好地为临床诊断提供指导。
4 参考文献
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[10]何法霖,王薇,钟堃,等.全国225家实验室 D-二聚体决定限的调查与分析[J].中华检验医学杂志,2015,38(7):490-492.
DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.13
基金项目：黑龙江省卫生计生委科研课题(2016-388)；牡丹江医学院科学技术研究项目(ISSD201624)。
作者简介：李琪，1991年生，女，硕士研究生，研究方向为血栓与止血。
通信作者：闫海润，主任技师，E-mail:yanhairun581022@sina.com。
中图分类号:R446.11
文献标志码:A
(收稿日期：2017-10-09)
(本文编辑：王海燕)
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