杨佳锦 中南大学湘雅二医院检验科
【案例经过】
元宵佳节，正当大家都在享受节日气氛时，而我正好值夜班。单独值班是一件非常考验值班者综合能力的事情，因为要独自面对各种情况。在审核血常规时正好发现一例重度贫血的报告，血红蛋白44g/L，属于危急值。
不敢怠慢，马上对标本进行复查，从外观上看确实非常稀薄，应该是贫血比较严重那种，重新手工复查标本后结果无明显变化。正当我备注复查后准备发出报告时，却总感觉这个报告有什么地方非常奇怪。
仔细一看，便注意到了该报告中的MCV和MCHC非常异常，前者为138fl而后者是206g/L，一个出奇的高而另一个却出奇的低。这种奇怪的现象其实违背了医学逻辑，我们都知道贫血可根据MCV、MCH及MCHC分为正常细胞性贫血、大细胞性贫血、单纯小细胞性贫血及小细胞低色素性贫血四类，但该患者的该结果并不能归为任何一类，极有可能存在干扰。
【案例分析】
到底该如何去解释这种现象呢？如果是对MCV的干扰，其最常见的原因就是红细胞凝集，但这种情况下的MCHC一般都是偏高的；如果是MCHC结果有误，那要么就是血红蛋白结果偏低或者HCT结果偏高，结合MCV偏高，那也只能是HCT结果偏高。但是换仪器重新检测后，结果无明显变化，说明不是仪器本身的原因，因此只能从标本自身找原因。综合以上分析，只有一种情况，就是该标本中红细胞MCV确实高，导致HCT升高，进而出现MCHC明显偏低。也就是标本中红细胞出现异常胀大，而导致这种情况发生的有可能是混入了低渗液体，那会不会是在输液侧抽血导致的呢？
带着这个疑问，拨打了护士站电话，但是正好遇上换班后，当班护士对抽血情况不清楚，于是只能询问患者的基本情况。该患者为一老年男性病人，一月前开始出现腹胀及黑便于前天入我院，当时血红蛋白只有69g/L，临床怀疑可能是胃癌，现在大便颜色仍偏黑。既然有黑便，那有可能是消化道失血导致的血红蛋白下降，但在上述疑问没有得到解释的情况下还是建议其注意在不要输液同侧抽血的情况下马上抽血复查。
打完电话后，我陷入了沉思，假如这个病人当时不在病房不能及时重新抽血复查，怎么办？是直接按危急值报告临床吗？可能这样做能避免患者出现不必要的意外，但如果这个报告是错误的而临床值班医生又因为经验不足而轻易采信的话，那就会断定该患者有明显的消化道出血并马上申请输血治疗。而等输血后复查结果又与该结果不能匹配时，势必又将对我们检验科结果的可信度造成损伤。
那有没有别的方法来佐证这种情况呢？这时候我想起了之前我曾在检验医学上发表的一篇《电解质报告疑云》（点击查看）的案例分析，最终得出当Na、Cl及二氧化碳结合力同时出现降低的情况大部分是由输液污染引起的。那对血常规有用吗？其实是可以的，因为我们血常规抗凝剂是EDTA-K2盐，因此只会干扰电解质中的K+、Ca2+及Mg2+。想到这个后，我就将该标本离心后上机检测Na+、Cl-及二氧化碳结合力，发现三项结果均偏低，这也验证了我的猜想。巧的是这时候，重抽的血也送来了，重新上机之后，血红蛋白为70g/L，MCV及MCHC恢复至正常，再次证明这就是由输液稀释标本后所引起的错误结果。
【心得体会】
1．MCHC在血常规中对红细胞参数的审核具有重要的意义，对异常情况有着高度的敏感性，无论是升高还是降低都应该引起审核者的注意，不能轻易的放过可疑报告。
这里顺便复习一下国际复检规则41条中对MCHC的要求：
（1）当MCHC超过参考范围上限20g/L时，应对标本进行复检，检查标本是否有脂血、溶血、红细胞凝集及球形红细胞的情况。
（2）当MCHC<300g>
2．虽然在意识到该结果无法解释后进行了沟通，并且患者的病情似乎也支持血红蛋白的下降，我们这时应该综合检验的角度去看待这份结果，以避免轻易发出错误的报告误导临床。血常规标本虽然在既往传统认识当中是不适合电解质检测的，但那只是对部分电解质结果的干扰。人体电解质一般都是处于相对稳定的状态，很少出现大的起伏，因此当混入输液的液体后，其结果会出现明显变化，是一个敏感的提示。
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