To bleed or not to bleed, that's the question.
这个模仿莎翁的句式,常常被止血学界用来描述临床出血风险评估的一贯窘境,可用的工具(指标)越来越多,但并没有一个完美的方案,倒是单单理解这些工具都变得困难。
两个简单的例子:
Case 1. 患者男,50岁,不明原因左臀部血肿入院,欲行手术清除血肿,术前检查凝血常规APTT 48秒(参考范围:29-42秒),PT、FIB、TT及血小板计数正常;血栓弹力图(TEG)参数均在正常范围。
Case 2. 患者男,6岁,行尿道下裂手术,术前检查APTT:68秒(参考范围:29-42秒),余正常。TEG参数中R延长,CI下降,提示低凝。无出血史及家族史。
从上述筛查试验来看,Case 2比1似乎出血风险更大,那么凝血因子检测可以更确定风险吗?
两例均检测凝血因子:结果Case 1 VIII因子活性25%,其他因子及VWF均正常;Case 2 XI因子活性2%,余正常; 最终基因检测分别确诊轻型血友病与XI因子缺乏症。从因子水平来看仍然是Case 2出血风险更大。
然而(由于各种原因)实际上Case 2未做任何处理,围术期也并无过多出血表现;而Case 1在评估后则并未冒然手术,而是由血液专家给出替代治疗方案。
对于Case 1,尽管患者FVIII水平并不算太低,但很可能是不明原因血肿的重要诱因,不先消除这个诱因(如补充FVIII),手术清除血肿显然并不能解决根本问题,侵入性操作反而可能加重出血倾向。对于Case 2,FXI缺乏症几乎不发生自发出血,手术(创伤)致出血概率约为50%,该患者很幸运。
无论常规凝血筛查、TEG还是凝血因子水平,看起来都不足以准确反映凝血因子缺乏与出血的相关性。根据凝血理论及一些文献报道[1],凝血酶生成试验可能更有助于评估凝血因子缺乏症的出血风险,当然,这是一个有限的应用范围,而且该试验也存在普及率低、标准化等问题。
总之,对于出血风险评估,理解各种实验室检测的意义与优缺点非常重要,不过正如本文两个例子,患者的病史也同样重要。有出血的既往或现病史,常常比任何实验室指标都更提示出血风险。
参考文献
Tami Livnat, Boris Shenkmana, Uri Martinowitz, et al.The impact of thrombin generation and rotation thromboelastometry on assessment of severity of factor XI deficiency. Thromb Res 2015;136(2):465-73.
联系客服