出血还是不出，这是个问题

To bleed or not to bleed, that's the question.

        这个模仿莎翁的句式，常常被止血学界用来描述临床出血风险评估的一贯窘境，可用的工具（指标）越来越多，但并没有一个完美的方案，倒是单单理解这些工具都变得困难。

        两个简单的例子： 

Case 1. 患者男，50岁，不明原因左臀部血肿入院，欲行手术清除血肿，术前检查凝血常规APTT 48秒（参考范围：29-42秒），PT、FIB、TT及血小板计数正常；血栓弹力图（TEG）参数均在正常范围。

Case 2. 患者男，6岁，行尿道下裂手术，术前检查APTT：68秒（参考范围：29-42秒），余正常。TEG参数中R延长，CI下降，提示低凝。无出血史及家族史。

        从上述筛查试验来看，Case 2比1似乎出血风险更大，那么凝血因子检测可以更确定风险吗？ 

        两例均检测凝血因子：结果Case 1 VIII因子活性25%，其他因子及VWF均正常；Case 2 XI因子活性2%，余正常； 最终基因检测分别确诊轻型血友病与XI因子缺乏症。从因子水平来看仍然是Case 2出血风险更大。

        然而（由于各种原因）实际上Case 2未做任何处理，围术期也并无过多出血表现；而Case 1在评估后则并未冒然手术，而是由血液专家给出替代治疗方案。

         对于Case 1，尽管患者FVIII水平并不算太低，但很可能是不明原因血肿的重要诱因，不先消除这个诱因（如补充FVIII），手术清除血肿显然并不能解决根本问题，侵入性操作反而可能加重出血倾向。对于Case 2，FXI缺乏症几乎不发生自发出血，手术（创伤）致出血概率约为50%，该患者很幸运。

        无论常规凝血筛查、TEG还是凝血因子水平，看起来都不足以准确反映凝血因子缺乏与出血的相关性。根据凝血理论及一些文献报道[1]，凝血酶生成试验可能更有助于评估凝血因子缺乏症的出血风险，当然，这是一个有限的应用范围，而且该试验也存在普及率低、标准化等问题。

         总之，对于出血风险评估，理解各种实验室检测的意义与优缺点非常重要，不过正如本文两个例子，患者的病史也同样重要。有出血的既往或现病史，常常比任何实验室指标都更提示出血风险。

 

参考文献

1. Tami Livnat, Boris Shenkmana, Uri Martinowitz, et al.The impact of thrombin generation and rotation thromboelastometry on assessment of severity of factor XI deficiency. Thromb Res 2015;136(2):465-73.