凝血障碍的'double-hit'

 

Case 1：     

患者女，12岁，因咳嗽、发热一周伴呕吐入院，

血常规：白细胞显著升高，血红蛋白112g/L，PLT 40*10^9/L；

凝血常规：凝血四项基本正常，D-二聚体3.26 ug/mL；

生化常规：LDH升高（1090），肝肾功轻度异常，结合珠蛋白减低，铁蛋白升高；

其他：直抗弱阳性、ADAMTS13活性正常、血小板特异性抗体阴性、自免全套阴性，血培养阴性。

        入院诊断考虑脓毒症、继发血小板减少，给予抗感染、抗炎治疗。白细胞、红细胞、血小板均持续下降，网织红比例降低，同时两侧脸颊较对称出现瘀斑及水疱样皮损，进而扩散至躯干、四肢，并出现黑便。输注红细胞、血小板效果不佳。数天后皮损逐渐消退，但血小板计数仍显著低（20*10^9/L左右）。为何该例血小板减少如此显著且难治？

        进一步骨髓细胞学检查示红系增生明显减低，余未见明显异常。检查人类微小病毒B19抗体，结果IgM阳性。考虑微小病毒B19感染所致再障危象。继续给予抗病毒、TPO及支持治疗后病情好转。

         微小病毒B19感染可致传染性红斑，好发于冬春季，表现为“掌拍颊“（slapped cheek），通常仅有轻微的自限性症状，但若患者合并溶血、免疫缺陷等状况，可致再障危象和急性血小板减少。

         该例诊断难点首先是临床表现上：传染性红斑（机理为血管炎）与血小板减少性紫癜并存，可能掩盖前者的表现，仅造成出血严重的感观。其次实验室检查提示溶血、血小板减少、一过性再障等，需与自身免疫病、脓毒症DIC、TTP、ITP、HLH等多种疾病鉴别，依赖于完善的检查手段和分析。

        事实上大部分凝血障碍都是double hit的结果，人体防御系统通常不会脆弱到因一个缺陷而崩溃，如本例即考虑为感染因素所致血小板破坏增多与一过性再障的双重打击，导致难治性血小板减少和贫血。

Case 2：

        患者男，12岁，因意外摔倒所致下肢血肿入院，给予相应治疗后血肿持续不消，自诉既往无出血史。

血常规：血小板计数正常，血红蛋白轻度减低。

凝血检查：凝血常规、D-二聚体、内外源凝血因子活性及XIII因子水平均正常。

患者难以纠正的出血倾向如何解释？

进一步检查血小板功能：

血小板聚集试验提示ADP诱导聚集率降低、聚集曲线完全解聚，肾上腺素诱导聚集缺乏。余正常，考虑为贮存池病，已送基因检测。

        患者既往无出血史，表明血小板功能部分异常并不容易自发出血，即便出血也多见于皮肤、粘膜瘀斑瘀点等轻度出血表现，但结合其他因素（如外伤）时，double hit可能导致难治性严重出血。

        总之，当发现患者的临床/实验室证据不足以完全解释其凝血障碍表现时，有必要进一步排查是否还合并其他因素对凝血功能的双重打击。

真相很少纯粹，也决不简单。

               ——王尔德 《The importance of being earnest》