案例一
入院检查
患者男性，因“间断尿急、尿频、尿痛一年，发现终末血尿一周”入院，同时伴臀部脓肿。
入院查体
体温：36.2℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：122/91mmHg。发育正常，营养中等，双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。彩超示：右肾积水，右肾囊肿？。CT示：右肾及输尿管上段扩张、积水，右肾输尿管全段管壁不规则增厚，输尿管结核？。PPD试验阳性。
抗生素使用情况
临床以血尿待查收住入院，多考虑泌尿系感染，使用注射用头孢替安抗感染治疗，后因尿中查到抗酸杆菌，请感染科医师会诊后给予利福平，异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺口服抗结核治疗。
实验室检查
尿液抗酸染色发现抗酸杆菌，臀部脓肿液未发现抗酸杆菌，但可见大量胆固醇结晶。尿十项示白细胞2+，隐血：+-，血常规：WBC：8.15×109/L,NEU：69.0%,LYM：20.9%,MON：8.6%，血ESR：16mm/h。血生化检查无异常。
病原学检查
图1 尿沉渣抗酸染色×1000
图2 尿沉渣抗酸染色×1000
图3 臀部脓肿液胆固醇结晶×100
图4 臀部脓肿液胆固醇结晶×400
案例二
入院检查
患者男性，既往有陈旧性肺结核病史3年，未行正规抗结核治疗，因口服抗结核药胃肠反应明显自行停药。此次因“间断上腹部胀满不适12年加重，伴气短、气喘3月”入院。
入院查体
体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：21次/分，血压：124/80mmHg。发育正常，营养中等，体型消瘦，叩诊双肺下野呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。彩超示：双侧胸腔积液。CT示：双肺继发性肺结核，右肺上叶空洞，双侧胸腔积液。拟行胸腔穿刺术。
抗生素使用情况
临床结合患者胸水常规多考虑肺结核引起的感染性胸腔积液，经临床药师会诊后给予盐酸左氧氟沙星联合头孢曲松钠抗感染治疗。因血沉增快，胸部CT示双肺继发性肺结核，右肺上叶空洞并上叶不张，不排除结核活动可能，暂给予异烟肼注射液，注射用利福平抗结核治疗。因胸水抗酸杆菌阳性请感染科医师会诊后给予利福喷汀，帕斯烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺口服抗结核治疗。
实验室检查
抽胸腔积液送检，外观黄色乳糜样，镜检可见胆固醇结晶，抗酸杆菌阳性，腺苷脱氨酶：56.5U/L，黏蛋白定性试验：+，有核细胞总数4.623×109/L，单个核细胞：16%，多个核细胞：84%。血生化检查：TP：58.3g/L，ALB：34.3g/L，GLB：24.0g/L,血清前白蛋白：113mg/L，血常规：WBC：5.68×109/L,NEU：65.8%,LYM：23.4%,MON：9.7%,血ESR：40.0 mm/h。
病原学检查
图5 胆固醇结晶×100
图6 胆固醇结晶×100
胸水抗酸染色仅找到两条，还不太有把握报告，于是把已经扔到垃圾桶的标本找回来再次离心涂片终于又找见几条，查看患者其他检查项目，发现血沉增高，血常规单核细胞增高，胸水腺苷脱氨酶增高，均提示有结核感染可能，可就是没有痰抗酸染色报告，打电话与临床沟通，得知该患者有既往结核史，但此次是以胃炎收治入院，咳不出痰，所以未做抗酸染色，遂嘱尽量留痰送检，第二天送检后果然查到抗酸杆菌，比在胸水片中找的容易多了。同事笑说我好执着啊，但明确病原、明确诊断就是需要这种执着、较真、求真的劲儿。
图7 胸水抗酸染色×1000
图8 找回胸水抗酸染色×1000
图9 痰抗酸染色×1000
图10 痰抗酸染色×1000
总结
尿液及胸水抗酸杆菌阳性是我科近十余年来的首例，离不开我科新配备的显微镜，图像更清晰，使用更顺手，只可惜购买的东科神器还未到货，图片拍的不是很清晰，相信有了拍照神器，我们会拍出更好的图片。检验结果的准确性离不开标本的正确留取，尿液查抗酸杆菌应留取24小时尿液，沉淀后取沉渣部分送检，将沉渣离心后弃去上清液涂片染色，胸水标本也应离心后取沉渣涂片染色。湿片直接镜检可提供有用信息，胆固醇结晶的出现往往提示结核感染的可能，既使医生未开出抗酸染色也应主动涂片染色，发现可能的病原菌，为临床提供诊断依据。
特
别
感
师
本文作者为酒泉市第二人民医院的邓世霞老师。
在此特别感谢卢先雷老师的指导和对文章的编辑修改。
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