张福勇 广西医科大学第一附属医院
随着自动化仪器的推广普及,鱼精蛋白血浆副凝固试验(3ptest)这个简单而古老的实验已经被不少单位淘汰,但是这个实验本身的内涵却颇有深意。
做过鱼精蛋白血浆副凝固试验(3ptest)的同行都知道,该试验的敏感性较差,不容易得到阳性结果,但特异性还是不错的。有同行用“狼来了”这个故事来形容3p和D二聚体的关系。D二聚体阳性说狼来了,但狼并没有真的来,而3p试验阳性说狼来了,那么狼就真的要来了。这里的狼来了,可以理解为DIC。
那么,3p试验的原理?
正常情况下,凝血系统激活,凝血酶水解纤维蛋白原,形成单体(FM),在13因子和钙离子共同作用下进一步形成纤维蛋白凝块。继发性纤溶时,有纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)和D二聚体存在,FDPs可与FM形成可溶性复合物。
3p试验时,加入鱼精蛋白,FDPs和FM形成的复合物解开,FM便可自行聚合,形成肉眼可见的纤维凝块,即阳性结果。因此,我们观察到的絮状、颗粒状凝块,实为FM的聚合物。书上说,3p试验阳性反应了FDPs的存在,但实际上我们观察到的凝块并不是FDPs,而且3p的阳性必然提示了FDPs和FM的同时存在,有这两者,方是继发性纤溶。
为什么有FDPs和FM的存在,是继发性纤溶?
原发性纤溶和继发性纤溶两者最大的区别,在于是否有凝血酶的生成,是否有纤维蛋白凝块的形成,如果有,则是继发性纤溶。所谓的继发性,是指当纤维蛋白凝块形成后,刺激血管内皮细胞,使血管内皮细胞生成纤溶酶原激活物,从而引起纤溶酶作用增强。这里的纤溶酶原激活物,是继发于纤维凝块形成之后。比如DIC,就是广泛的弥漫性血管内凝血。而D二聚体,就是这种交联的纤维蛋白的降解产物。
所谓的原发性,是指纤溶酶原激活物的增高不是由于纤维蛋白凝块的作用引起。比如使用纤溶药;比如某些富含纤溶酶的器官损伤或手术,像前列腺。这时,没有交联纤维蛋白形成,也就没有D二聚体。
同时,只要是纤溶亢进,无论原发还是继发,必然有FDPs,它是纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物,包括了D二聚体在内。
所以,D二聚体是否存在,是原发性和继发性纤溶的重要区别。
那么,上述3p试验,我们只提到了FDPs和FM的存在,并没有提到D二聚体的存在,那3p阳性,还能提示继发性纤溶吗?
当然!
因为别忘了,还有FM的存在,FM的生成,就证明了有凝血酶的形成,纤维蛋白原正在向交联纤维蛋白转化,D二聚体的形成也是随后的事。当然,别忘了13因子的存在是交联的必要条件。
一枚彩蛋:
那如果13因子缺乏了呢?又会有什么有趣的实验结果和临床表现出现呢?
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