【病史】患者，女，70，主因“乏力、面色苍白”入院。
【血常规】WBC:121×109/L，血红蛋白：101g/L，血小板：34×109/L。
【细胞形态】
【骨髓涂片】增生极度活跃，原始细胞明显增多，形态大致分两类，一类胞体中等，胞质量少，蓝色，核圆形，染色质细致，可见核仁，似原始淋巴细胞，约27%。另一类胞体偏大，胞质量稍多，淡蓝色，核椭圆形或略不规则，染色质细致，可见核仁，似原始幼稚单核，约22%。粒、红系比例减低，血小板少见。
【外周血涂片】白细胞明显增多，原始细胞增多，部分似原始淋巴细胞，部分似原始幼稚单核细胞，成熟红细胞大小不一，血小板少见。
【流式细胞学】
可见两群异常细胞：
占有核细胞13.83%的异常髓系原始细胞（红色）表达髓系相关抗原CD33、CD13及CD117，MPO阴性，淋系相关抗原CD19弱阳性，余淋系抗原均为阴性；
占有核细胞35.33%的异常B淋巴母细胞（深蓝色）表达B系相关抗原CD19、CD10、CD22、cCD79a及髓系抗原CD33、CD13，髓系特异性标记MPO阴性；根据WHO规定的，双系列按照各自系列的相应划分标准进行，诊断为髓系和B系混合表型急性白血病 [MPAL(M-B)] 。
【染色体核型分析】
46,XX,t(9;22)(q34;q11.2) [20]
【分子生物学】
BCR-ABL1p210阳性▽
IGH和IGK阳性▽
疾病诊断
混合表型急性白血病伴t(9;22) (q34.1;q11.2);BCR-ABL1
讨
论
急性白血病（Acute leukemia, AL）是一组造血干细胞在分化早期阶段发生分化阻滞、凋亡障碍、增殖失控的异质性造血系统恶性肿瘤，可分为急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓细胞白血病（Acute myeloid leukemia，AML）以及系列不明急性白血病(Acute leukaemias of ambiguous lineage，ALAL)。
其中，ALAL占所有AL的2%左右[1]，包括急性未分化型白血病（Acute undifferentiated leukemia，AUL）和混合表型急性白血病（mixed-phenotype acute leukemia, MPAL）。AUL指白血病细胞缺乏淋系或髓系的特异性标记物，而MPAL则指白血病细胞表达一系以上特异性标记物，2016版WHO分类中MPAL的分型见表1。
从WHO分型可以看出，MPAL包括伴重现性遗传学异常和非特指型两大类，共四个亚型。因此，MPAL的诊断与分型遵循了形态学、免疫表型、遗传学和分子生物学相结合的原则。
MPAL的诊断标准包括：
①外周血和/或骨髓中原始细胞≥20%；
②原始细胞表达一系以上系列特异性标记；
③排除特定类型的伴有混合表型的AL：
a. AML伴重现性遗传学异常[ t(8;21)、PML-RARA、inv(16)]；
b.AL伴FGFR1基因重排，
c.慢性粒细胞白血病（CML）急性变；
d.AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）；
e.治疗相关AML[2]。
符合上述标准，再结合遗传学和分子生物学检查进一步分型。
MPAL包括双表型和双系列两种情况：一群原始细胞同时表达一系以上抗原标记（通常为髓系和淋系，偶尔为B系和T系）为双表型；两群或两群以上原始细胞各自表达不同的系列标记为双系列。
对于双系列的MPAL，认为双系列需满足各自系列的诊断标准（AML，T-ALL或B-ALL），对于单独一群原始细胞的比例无最小限制，只需两群原始细胞的总和占有核细胞比例≥20%；而对于双表型的MPAL，则参照2016版WHO分类中MPAL系列特异性的诊断标准（表2）进行诊断[5]，此类型同一细胞群同时表达不同系列标记，诊断标准更加严谨，以便与AML伴淋系抗原表达和ALL伴髓系抗原表达区分。
表2：MPAL系列特异性的诊断标准 （WHO,2016）
* 关于MPO表达的说明参见下文；
** 强表达的定义为阳性强度等同于或高于样本中正常t或b细胞的表达强度。
免疫表型检测在MPAL的诊断中极为关键，主要通过流式细胞学进行系列划分，细胞化学[髓过氧化物酶（MPO）和非特异性酯酶（NSE）]染色以及免疫组化也是系列划分时重要的参考依据。MPO是髓系最为特异性标记物，但不能单独以MPO阳性作为判断髓系的依据，应与其他髓系标记（CD117、CD13、CD33）相结合；单独MPO阳性，尤其是MPO弱阳性时不可作为诊断MPAL的依据，强阳性时是否可以作为诊断MPAL的依据仍然存在争议，一些典型B-ALL中也可见MPO的表达。另外要注意一些抗体可出现非特异染色，在流式细胞学和免疫组化中都可出现，应选用适当克隆号的抗体检测。
本例形态学中存在髓系和淋系两群原始细胞，流式细胞学示两群原始细胞分别表达髓系和B系标记，符合双系列表型。在此基础上，遗传学和分子生物学检测出t(9;22) (q34;q11.2)及BCR-ABL1融合基因。综合以上检查结果，该病例诊断为MPAL伴t(9;22) (q34.1;q11.2); BCR-ABL1。
MPAL伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1占所有MPAL的25%[6]，在AL中较为罕见，不到1%，主要特点如下：
①可见于儿童和成人，成人较为常见。而另一种伴重现性遗传学异常 t(v;11q23.3)；KMT2A(MLL)重排的MPAL则多见于儿童[7]；
②与ph+B-ALL相似，都可表现为白细胞数高；
③形态学多表现为两群原始细胞，即髓系和淋系；
④多数病例免疫表型为B系和髓系（B-M），少数为T系和髓系（T-M），罕见为三个系列（B-T-M）；
⑤融合基因转录本p190较p210更为常见，常见附加的核型异常及复杂核型[8]；
⑥较其他亚型的MPAL预后差，尤其是成年患者[9]。
此类疾病需要与CML急变进行鉴别，CML急变通常会有白细胞增多、嗜碱粒细胞增多以及CML病史。目前尚不清楚这类疾病是否比ph+ ALL预后差，对于这类疾病的预后因子鲜有报道，因此有望成为日后的研究热点。
对于MPAL，目前尚没有明确的治疗方案，有报道指出，伴有11q23重排和无ph染色体的患者在治疗方案上是无差异的[10]，；而伴t(9;22)易位的MPAL可受益于TKI药物的治疗[11]。回顾性分析大多数MPAL病例发现ALL治疗方案或ALL/AML综合治疗方案较AML治疗方案有较高的缓解率，而MPO的表达程度也会对患者的缓解率有影响[12-13]。因此，对MPAL患者采取治疗措施时首先应确定患者是否有BCR-ABL1的表达，如果有，在治疗过程中应加上TKI药物，缓解后可进行干细胞移植。如果BCR-ABL1阴性，需进行ALL方案的治疗，缓解后可进行干细胞移植（如下图）。但是仍旧存在一些领域需要去探索如MPO的表达程度是否会影响治疗方案的选择；在MPAL中是否还存在一些特异性突变或其他分子标记等。
综上所述，MPAL的诊断及分型需要综合形态学、免疫表型、遗传学以及分子生物学等多种检查方法，以利于临床精准的分层治疗和判断预后。其治疗方案并没有明确的指南指导，在诊断初期，应作较为全面的筛查，进行预后和/或治疗相关性的突变筛查也是非常重要的。
撰稿人 | 卢利莎
冯小芳、刘淑平、田欣
蔺亚妮、刘恩彬
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