【既往史】
高血压，血脂高，近半月免疫低下，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史。
【临床诊断】
1、脓毒症 2、急性肝功能不全黄疸原因待查 3、肾功能不全 4、高血压病 5、高血脂
【诊疗经过】
19日：患者入院检查，相关指标提示有严重感染，肝功能异常，给予护肝、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗，行血液净化CRRT等；
20日：患者APTT142.3S。临床申请血小板，血液净化抗凝方案调整；
21日：患者精神较前好转，但仍少尿，各项生化指标较前降低。仍行CRRT治疗，申请血小板，补充白蛋白，继续给予护肝、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗；
22日：继续行透析治疗，治疗不变；
23日-25日：患者肌酐仍较高，无尿，继续行CRRT治疗，继续给予护肝、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗；
26日：凝血功能、电解质、肝功能均较前明显好转，肾功能仍较差，转入肾内科。继续抗感染、护肾、护肝、规律血液透析等对症支持治疗。
患者入院期间临床检验结果情况
日期
PT
PT-INR
TT
FIB
APTT
20170619
17.4
1.52
30.8
1.93
44.3
20170620
13.5
1.17
不凝
2.71
142.3
20日凝血标本可能护士直接从导管抽血，导致标本肝素污染
6月19日患者入院，入院诊断为脓毒症及急性肝功能，肾功能不全。
PT，TT，APTT都表现为不同程度的延长，可能原因为肝功能损害导致的相关凝血因子等无法合成相关。另外，PLT下降及DD，FDP升高（纤溶亢进）,结合ALT/AST，PCT升高等指标，此患者可能为严重肝病导致的凝血功能障碍且合并脓毒症，极有可能是DIC患者或发展为DIC 。
肝功能受损，导致出凝血系统和纤溶系统的异常！
脓毒症（炎性因子风暴）导致凝血功能障碍！
注：非恶性血液病：每日计分1 次，≥7 分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1 次，≥6 分时可诊断为DIC。PT：凝血酶原时间；APTT：部分激活的凝血活酶时间
患者入院时，日本JMHW和2017中国CDSS 积分系统诊断为DIC！
为什么临床投诉在“没有”采取抗凝治疗情况下患者凝血状况会恢复呢？
19日起，病人连续进行连续性肾脏替代治疗CRRT血液净化治疗，而此治疗过程中使用了500/1000unit低分子肝素。并行护肝及抗感染治疗。
CRRT中LMWH的使用抑制了凝血酶的产生和活性！！！
早期炎性反应可以激活凝血系统，启动凝血级联反应，同时生理性纤溶途径被抑制，导致微循环障碍，组织缺血缺氧，出现器官功能障碍。
肝脏不仅是机体内多种凝血、抗凝组分和纤溶因子的合成场所, 同时也是灭活各种活化的凝血因子和纤溶激活物的主要器官, 其对维持机体的出凝血系统和纤溶系统的动态平衡起到重要作用！脓毒症时凝血功能障碍与炎性反应相互影响又密切联系，炎性反应和凝血系统改变与疾病的严重度和病死率密切相关，凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程，是脓毒症发生发展及预后的关键因素。
ALT,AST指标随着治疗进程逐渐下降，提示肝功能逐渐恢复好转。
PCT也随着抗感染治疗逐渐下降，表明体内炎性状况有所缓解。
肝功能恢复正常，炎性因子的降低使得凝血功能逐渐恢复正常！
从结果趋势分析，凝血常规项目结果都在正常参考区间内且变化不明显，不能反馈体内凝血状态！
20日，血栓六项指标都偏高，提示患者凝血和纤溶系统均被启动，机体处于高凝状态，并且血管内皮细胞受到炎性因子攻击而受损严重。20日-22日血栓四项随着肝功能恢复，炎性因子逐渐去除及低分子肝素治疗后，均有所下降，提示患者内皮细胞受损恢复中且血液高凝状态缓解，治疗有效。19日到26日，FDP和DD逐渐下降，提示纤溶亢进缓解，治疗有效。
患者从19日行CRRT治疗，CRRT初及CRRT4h后都使用500unit低分子肝素抗凝处理。20日-22日TAT指标从最初的22.9下降到6.3，PIC指标从3.01下降到1.4，t-PAIC从46.1下降到14.4，表明机体高凝状态有所缓解，抗凝有效。建议继续监测TAT，PIC，t-PAIC，防止凝血系统的过度活化及纤溶系统的亢进。
内皮细胞在炎性因子诱导下可表达TM,tPAIC,vWF等因子，而这些因子的表达也间接反应内皮细胞的损伤。患者经抗感染治疗后，20日内皮细胞损伤标志物TM和tPAIC随着炎性因子的降低而下降，成正相关性。表明临床抗炎有效，并且提示内皮细胞损伤有所恢复。
此脓毒症患者可能伴DIC。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以机体凝血系统活化为始动因素，从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化等一系列病理生理过程。基于机体凝血系统广泛活化作为DIC的始动环节，早期监测凝血酶的生成，阻止凝血过度活化、重建凝血－抗凝平衡、中断DIC病理过程是防止DIC发生与发展的重要手段。
参考资料：
1.脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016 版）
2.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
