髓系肉瘤是一种少见肿瘤，2001 年版WHO 淋巴造血肿瘤分类提出髓系肉瘤的概念，它是由原始或幼稚的髓系细胞在骨髓以外的器官和组织中浸润形成的肿瘤性团块［1］。髓系肉瘤分为三类，即粒细胞肉瘤、单核细胞肉瘤和有三系造血或主要由红系或巨细胞构成的肿瘤［2］。其在临床及病理诊断中极易误诊，文献报道较少。现将我们收治的粒细胞肉瘤、单核细胞肉瘤并结合文献、临床病理特征、病理诊断及鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识，减少误诊。
收集2006 年1 月至2013 年10 月收治的7例髓系肉瘤患者的临床病理学资料。按照WHO 关于淋巴造血组织肿瘤分类进行组织学分类，其中粒细胞肉瘤6 例，单核细胞肉瘤1 例;本院5 例，外院会诊2 例。
本院5 例患者和外院会诊的2 例患者的手术切除标本均经4%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋，HE染色，显微镜下观察。所有标本均行免疫组织化学染色，所需的一抗包括LCA、CD 43、CD 117、CD 34、CD 31、CD 99、MPO(髓过氧化物酶)、TdT、CD 15、CD79a、Pax-5、CD3、CD5、CD 68和Ki-67 等，所有试剂均购自长岛生物技术有限公司，并按照说明书的要求操作。
7 例患者中，男性4 例，女性3 例; 年龄44 ～ 70 岁，平均年龄为50. 8 岁。髓系肉瘤可发生于任何年龄，但多见于年轻人和小孩，因本研究例数有限，平均年龄偏大。5 例患者均形成局部肿块，行肿块单纯切除送检，其中1例为胃部肿块，1 年后双乳发生转移。外院会诊2 例患者均为局部切除(表1)。
HE 光镜示，由形态单一、弥漫成片的小至中等大小的园细胞组成，病变边缘的瘤细胞可见呈单行排列，瘤细胞的核呈卵圆形或有凹陷，核膜薄，染色质细致，可见小核仁，胞质少，淡嗜伊红，可含有细小的颗粒。免疫组化显示，MPO(7 /7)、CD 43(7 /7)、CD 34(7 /7)、CD 99(4 /7)、CD117(4 /7)、CD 15(4 /7) 和CD 68(1 /7) 阳性表达。TdT、Pax-5、CD79a、CD3、CD5、LCA 和CD 31均为阴性。
1811 年Burns 首次报道了该肿瘤，1853 年King 将其命名为绿色瘤。1904 年Dock 和Warthin 将绿色瘤和白血病联系起来，此后该肿瘤还被称为绿髓瘤、绿髓肉瘤、粒细胞白肉瘤、髓母瘤和髓细胞瘤等。1966 年在Ｒappaport 分类［3］中使用了粒细胞肉瘤这一名称，认为绿色的出现并不能作为是该肿瘤诊断的标准之一。1988 年Davey［4］提出髓外样肿瘤的概念，它包括形成肿块的粒细胞肉瘤和白血病髓外浸润。2001 年新版WHO 淋巴造血组织肿瘤分类中，将其命名为髓系肉瘤。
髓系肉瘤可发生于各年龄组人群，从初生的婴儿到90岁的老年人均可发病，多发生在20 ～ 44 岁，男女之比为1. 24∶ 1 ～ 3. 4∶ 1［5］。髓系肉瘤可发生在全身各个部位，最常见的发生部位包括颅骨骨膜下、鼻窦、胸骨、肋骨、椎骨、骨盆及皮肤和淋巴结。文献中其他报道的部位还有心脏、大脑、口腔、乳腺、胃肠道、胰腺、胆道、前列腺、肾脏、膀胱及生殖系统等［6］。
归纳本组髓系肉瘤的病理表现，本组粒细胞肉瘤均表现为局部肿块，4 例(包括1 例会诊) 切面灰白，质地细嫩，呈鱼肉样。仅1 例为绿色，肿瘤组织呈绿色是因为其含髓过氧化物酶的缘故，暴露于空气很快消失，浸入双氧水中可使绿色最新出现。因此粒细胞肉瘤肉眼观不一定都是绿色的。镜下特点:粒细胞肉瘤的肿瘤细胞呈弥漫性浸润并破坏周围组织，瘤细胞形态单一，弥漫成片的小至中等大的园细胞组成，病变边缘的瘤细胞常成单行排列。瘤细胞的核呈卵圆形或有凹陷，核膜薄，染色质细致，粉尖状，可见小核仁，胞质少，淡嗜伊红色，可见有细小的颗粒。部分区域内还可见到散在嗜酸性髓细胞，此细胞对诊断有时可起到提示性的作用。
免疫组化在髓细胞肉瘤的诊断中起着至关重要的作用。当HE 形态出现弥漫分布的小圆形细胞，细胞核染色质细致，粉尖状，胞质少，淡嗜伊红色，在想到淋巴系统肿瘤时，如免疫组化B 细胞和T 细胞表达阴性，一定要排除髓系肿瘤，必须要做MPO。MPO 在大部分髓细胞肉瘤表达，MPO 被认为是识别髓系肉瘤最有效的标记物，特异度和敏感度均较高。其阳性率可达77% ～ 97%，可在粒细胞分化的各个阶段表达，但其阳性率随髓细胞的分化程度而有差别。CD15 主要表达在成熟的粒细胞，组织细胞和单核细胞。Traweek等［7］研究发现，母细胞型不成熟和分化型的CD15 阳性率分别为0. 76% 和100%。因而CD15 对髓系肉瘤的诊断作用有限。
CD34 是一个可表达于造血干细胞和血管内皮细胞。在髓系肉瘤中，CD34 的表达率为36% ～ 40%。Traweek 等［7］研究发现，母细胞型的阳性率为60%，不成熟型为29%，分化型为33%。CD43 是T 细胞的标记物，但在髓系肉瘤中，肿瘤细胞广泛表达，阳性率可高达100%［7］。但仅CD43 阳性不能作为髓系肉瘤的诊断依据，它要在其他T 淋巴细胞标记为阴性时可作为髓系肉瘤的辅助诊断。CD117 是由原癌基因c-kit 所编码的一种穿膜酪氨酸激酶受体，其在胃肠间质瘤、小细胞肺癌、精原细胞瘤、血管肉瘤、透明细胞肉瘤中有表达，在髓系肉瘤中的阳性检出率为87%［8］。由于目前有针对CD117 的药物出现，因而CD117 的表达情况与治疗有很大的关系。CD99 在髓系肉瘤中的阳性表达率为15% ～55%，且在淋巴母细胞性淋巴瘤、生殖系统支持细胞、卵巢颗粒细胞、软组织尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤中也有表达。因此，该抗体在应用中要格外小心。
在髓系肉瘤的病理诊断中很容易出现误诊，当见到圆形、卵圆形或不规则形细胞核，体积中等大小的细胞，免疫组织对淋巴B 细胞和T 细胞表达不理想时，就应该考虑髓系肉瘤的可能。髓系肉瘤需要与以下肿瘤鉴别，非霍奇金淋巴瘤:(1) 弥漫大B 细胞、Burkitt 淋巴瘤、淋巴母细胞型淋巴瘤及T 细胞淋巴瘤;(2) 小圆形细胞肿瘤:原始神经外胚叶瘤、尤文/PNET、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤;(3) 未分化癌和黑色素瘤;(4) 髓外造血。免疫组织MPO 染色有助于它们的鉴别。
目前，髓系肉瘤的治疗仍没有结论性的治疗策略，现主要认为是联合局部手术切除肿瘤、局部放疗和全身化疗。放疗有一定疗效，但无法延长无病生存期和改善预后，这提示髓系肉瘤是全身疾病的局部表现，因此患者在进行手术肿瘤切除术后仍需进行全身化疗。Tsimberidou 等［9］通过对20 例原发性髓系肉瘤患者的疗效比较，认为放化疗联合治疗比单用化疗更能延缓病情进展。在化疗中选择使用较大剂量的Ara-c 可改善预后。
参考文献
［1］ Jafee ES，Harris NL，stein H. World Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics，tumors of haematopoietic and lymphoid tissues［M］. Lyon: IAＲC Press，2001:104-105.
［2］ 李吉满、刘卫红、李金花，等. 33 例髓肉瘤的临床病理与免疫表型探讨［J］. 中国肿瘤临床，2005，32:462-465.
［3］ Happaport H. Tumors of the hamatopoietic system，atlas of tumor pathology［M］. Section IV，Fascicle 8. Washington DC: AFIP，1996:241-243.
［4］ Davey FＲ，Olson S，Kurec AS，et al. The immunophenotyping myeloid cell tumors in paraffin-embedded tissue seetions［J］. Am J Surg Pathol，1988，12:699-707.
［5］ Yamauchi K，Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma，report of two cases and a review of 72 cases in the literature ［J］. Cancer，2002，94:1739-1746.
［6］ Nishimura S，Kyuma Y，Kamijo A，et al，Isolated recurrence of granulocytic saycoma manifesting as extra-and intracranial masses［J］. Neurol Med Chir(Tokyo)，2004，44:311-316.
［7］ Traweek ST，Arber DA，Ｒappaport H，et al. Extramedullary myeloid cell tumors. An immunohistochemical and morphologic study of 28 cases ［J］. Am J Surg Pathol，1993，17:1011-1019.
［8］ Chen J，Yanuch ＲＲ，Abbondanzo ZL，et al. c-kit(CD117) reactivity in extramedullary myeloid tumor /granulocytic sarcoma［J］. Arch Pathol Lab Med，2001，125:1448-1452.
［9］ Tsimberidou AM，kantarjian HM，Estey E，et al. Outcome in patients with nonleukemia graulocttic sarcoma treated with chemotherapy with or withput radiotherapy ［J］. Leukemia，2003，17:1100-1103.
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