一例总胆红素异常升高的高胆红素血症
赵莹 浙江大学医学院附属第一医院
案发过程
2018年3月1日我在审核住院部病人的生化报告时，发现一个异常的高胆红素病人。患者男，61岁，为血液科新收住院病人，主诉右侧肋部疼痛1月，按压、磕碰后疼痛明显，就诊当地医院，CT示右侧第11后肋膨胀性骨破坏（考虑恶性病变），遂收治入院。本院3月1日血生化结果示球蛋白（globulin, Glo）异常高达90.2 g/L；血清蛋白电泳检测结果显示在γ区可见M峰，即M蛋白，比例为56.4%；K轻链高达9360（mg/dl），免疫球蛋白G7200mg/dl；血免疫固定电泳检测结果显示为IgG、K轻链型，初步诊断为多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）（具体实验室结果见表1）。3月2日骨髓活检、免疫组化结果示增生不成熟浆细胞占骨髓有核细胞的78%，遂确诊为MM。
处理措施
采用日立7600全自动生化分析仪及Roche试剂检测肌酐（Creatinine, Cr）、总胆红素(Total bilirubin, TB）、直接胆红素（Direct bilirubin, DB）、总蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin , ALB）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）；采用日立LST008及上海执诚生物试剂检测免疫球蛋白G,A和M（Immunoglobulin G/A/M, IgG/A/M）；采用贝克曼库尔特IMMAGE800以及原装试剂检测κ轻链（mg/dl）、λ轻链（mg/dl）和β2微球蛋白； 采用法国Sebia公司全自动琼脂糖凝胶电泳仪(HYDKASYS2)以及原装配套试剂检测血清蛋白电泳；各项目检测结果见表1。
表1 本例患者疾病相关项目检测
项目 | 结果 | 参考区间 |
生化项目 | ||
TP（g/L） | 129.9 | 64-83 |
ALB（g/L） | 39.7 | 35-55 |
GLO（G/L） | 90.2 | 20-35 |
AST（U/L） | 19 | 8-40 |
ALT（U/L） | 18 | 5-40 |
ALP | 44 | 40-150 |
TB（μmol/L） | 152.2 | 0-21 |
DB（μmol/L） | 2.1 | 0-5 |
GGT | 15 | 11-50 |
Cr（μmol/L） | 59 | 5-104 |
轻链和微球蛋白 | ||
κ轻链（mg/dl） | 9360 | 574-1280 |
λ轻链（mg/dl） | 30 | 269-638 |
β2微球蛋白（mg/L） | 3.6 | 1.09-2.52 |
免疫球蛋白 | ||
免疫球蛋白G（mg/dl） | 7200 | 800-1800 |
免疫球蛋白M（mg/dl） | 7 | 60-280 |
免疫球蛋白A（%） | 14 | 90-450 |
血清蛋白电泳 | ||
白蛋白（%） | 31.7 | 52-68 |
α1（%） | 1.3 | 2-5 |
α2（%） | 5.7 | 6.6-13.5 |
β（%） | 4.9 | 8.5-14.5 |
γ（%） | 56.4+M | 11-21 |
结果确认
患者TB明显升高，达 152.2 μmol/L，但DBil正常（2.1 μmol/L），且肉眼观察血清无黄疸。随后将样本生理盐水稀释10、5和2倍后复测，TB结果依然高达35、 55和100μmol/L，稀释法在TB结果中完全缺乏线性度，这意味TB的分析测定存在干扰。MM是浆细胞株异常增生，产生单克隆免疫球蛋白或片段（也称M蛋白），并导致相关器官或组织损伤的血液系统恶性肿瘤，有研究表明 MM患者的TB结果会受M蛋白的干扰[1-3]。本研究中TB的检测方法是重氮法，反应类型为两点终点法。在正常情况下，加入试剂R1后吸光度值应无变化（如图1），而本例患者的样本在加入R1后吸光度值即开始上升（如图1）。
1
图 1 正常与患者样本TB测定反应曲线
Dutta AK和Pantanowitz L 等[1-2]的研究结果显示，M蛋白可能与TB项目R1中的增溶剂发生反应，形成白色沉淀物，当加入试剂R2时，M蛋白还继续与R1中的增溶剂反应，而生化仪不能区分真正重氮反应的红紫色反应和白色沉淀物导致的吸光度值明显升高，导致仪器计算出的TB结果假性升高。随后我们采用强生250干式生化分析仪重测TB，结果为10.2 μmol/L，DBil为2.0 μmol/L。
本例患者3月3日开始行PCD（硼替佐米、环磷酰胺及地塞米松）方案化疗，在随后的治疗过程中，共检测2次生化结果、免疫球蛋白、轻链和血清蛋白电泳，随着血液中球蛋白、κ轻链和电泳M蛋白的降低，TB的检测结果也逐渐降低，见表2。可见采用日立7600全自动生化分析仪检测TB时，样本中的异常M蛋白对TB检测产生了干扰。
表2 相关项目动态检测
3月1日 | 3月7日 | 3月10日 | |
IgG（%） | 7200 | 2223 | 1114 |
γ（%） | 56.4 | 23.4 | 17.9 |
Glo（g/L） | 90.2 | 36.2 | 22.1 |
κ轻链（mg/dl） | 9360 | 2420 | 1230 |
TB（μmol/L） | 152.2 | 35.0 | 15.0 |
分析结论
1. 本研究中TB的检测方法是重氮法，反应类型为两点终点法。在正常情况下，加入R1后吸光度应无变化但本例患者的样本在加入R1后吸光度即开始上升。表明M蛋白可能与TB项目RI中的增溶剂发生反应，形成白色沉淀物，当加入R2时，M蛋白还继续与试剂1中的增溶剂反应，使TB结果高的离谱[3-4]。
2. 采用干片化学法检测样本时，由于干片试剂采用4层涂层薄膜干片技术，样本到达反应层前必须先穿过扩散层，扩散层能均匀分布样本，同时过滤细胞、结晶其他小颗粒以及大分子蛋白质，阻挡干扰物质。因此本例患者样本中的κ型M蛋白被滞留于扩散层，不会对TB的检测产生干扰[5]。
3. 并不是每个MM患者都发生M蛋白干扰TB检测的情况，只是个别病例会发生，而且不同病例偏差程度也可能不同。建议在生化仪上设定血清黄疸指数，当TB结果与血清黄疸指数或肉眼观察不符，需结合临床诊断，考虑样本中是否存在干扰物质。
4. 一旦确定有干扰物质应想办法去除或更换检测方法，以免影响临床诊断。将血清与抗人IgM 抗体一起孵育，沉淀M蛋白，可成功去除TB检测中的M蛋白的干扰，但这种去除M蛋白的方法较为繁琐，并不适用于临床常规检测工作。
5. M蛋白干扰出现的频率与M蛋白水平和类型有关。M蛋白水平越高出现异常结果机率越大[6]。M蛋白不光可以干扰TB测定，也可以干扰DB和高密度脂蛋白胆固醇的测定（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。
参考文献
1.Pantanowitz L, Horowitz GL, Upalakalin JN,Beckwith BA. Artifactual hyperbilirubinemia due to paraprotein interference. Arch Pathol Lab Med. 2003 Jan; 127(1):55-9.
2.DuttaAK. A curious case of hyperbilirubinemia. Indian J Clin Biochem. 2012 Apr;27(2):200-1.
3. Yang Y, Howanitz PJ, Howanitz JH, Gorfajn H, Wong K. Paraproteins are a common cause of interferences with automated chemistry methods. Arch Pathol Lab Med. 2008 Feb;132(2):217-23.
4.Nauti A, Barassi A, Merlini G, d'Eril GV. Paraprotein interference in an assay of conjugated bilirubin. Clin Chem. 2005 Jun;51(6):1076-7.
5.丁慧，盛慧明，孙致信，左雪梅，黄忠华. 多发性骨髓瘤引起假性高胆红素血症1 例报道.检验医学.2018 年4 月;33(4):376-378
6. 沈敏娜，吴炯，郭玮，张春燕，宋斌斌，王蓓丽，汪洋，潘柏申.M 蛋白干扰对血清样本常规生化检测项目的影响.检验医学.2011 年11 月;26(11):730-735
联系客服
