作者：窦心灵，甘肃省酒泉市人民医院检验科
病例简介
患者男，65岁，因“乏力纳差1年，肾功能异常6月”收住我院肾内科。查体：BP 140/90mmHg，神志清，精神差，精神差，睑结膜、口唇及四肢甲床苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。双肾区及双输尿管行区无压痛，双侧肾区无叩击痛，膀胱区压痛阴性，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC 3.76×109/L（↓），NE 69.9%，LY 19.1%，MO 4.8%，EO 5.9%，RBC 1.91×1012/L（↓），Hb 65g/L（↓），PLT 74×109/L（↓）。
乙肝两对半：HBsAg（+），抗-HBc（+），抗-HBe（+）。
血生化：尿素 24.53mmol/L（↑），肌酐 449.80μmol/L（↑），二氧化碳结合力 13.57 mmol/L（↓），血钙1.99 mmol/L（↓），总蛋白 68.5 g/L，清蛋白 39.2 g/L，球蛋白 29.3 g/L。
尿常规：BLD 1+，PRO 1+。
24h尿蛋白定量：4.61g/24h。
ENA自身抗体谱：全部阴性。
ANCA二项+GBM检测：抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA（-），抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA（-），抗肾小球基底膜抗体（-）。
血清免疫球蛋白+补体：IgM 0.18 g/L（↓），IgA 0.73 g/L，IgG 14.72 g/L，C3 0.84 g/L，C4 0.05 g/L（↓）。
贫血三项：铁蛋白753.60ng/mL（↑），叶酸 10.59nmol/L，维生素B12 108.0 pmol/L（↓）。
肿瘤标志物：CEA 6.38ng/mL（↑），SCC 4.30μg/L（↑）。
外周血片所见如下：
外周血片 瑞姬氏染色 1000X
骨髓涂片所见如下：
骨髓涂片 瑞姬氏染色 1000X
外周血及骨髓分类如下：
形态特征及诊断意见如下：
血清免疫固定电泳结果如下：
综合诊断结论
瘤细胞形态呈破裙边样的多发性骨髓瘤（IgG-λ型）
病例解析
典型骨髓瘤细胞呈圆形、椭圆形或不规则，核圆形、椭圆形或畸形，单个核或多个核偏位于细胞一端，染色质粗颗粒网状，紫红色，由于异染色质少，未见有典型的车轮状排列者，分化不良者有明显的核仁，分化较好者似成熟浆细胞，核仁消失，胞质丰富，均匀蓝染，核旁空晕不如成熟浆细胞明显，无或少许嗜天青颗粒。也可见到含本周蛋白的类棒状小体以及外层含免疫球蛋白而内含糖蛋白的嗜酸球状包涵体（Rusell小体）者，后两者较少见。典型的骨髓瘤细胞容易辨认，据WHO分型，结合临床表现、影像学改变及实验室检查等，多发性骨髓瘤（MM）一般不难诊断。
该例患者，老年男性，有贫血和肾功能不全的临床表现，血清免疫固定电泳结果示IgG-λ型单克隆免疫球蛋白，骨髓涂片可见浆细胞比例增高，并可见约6.0%的幼稚浆细胞，故IgG-λ型MM诊断成立。但该患者的部分瘤细胞形态特殊，细胞质破坏显著，无完整的细胞膜边界，呈破碎细胞样；胞核呈圆形，多偏位，单核或双核，部分可见核仁；胞质量较少，颜色浅淡，部分细胞胞质中可见较多空泡，部分出现粉红色的免疫球蛋白，胞膜不连续，呈云雾状或破裙边样，胞体周围可见胞质碎片。此种形态的骨髓瘤细胞较难辨认，其形成机制尚不清楚。
特别鸣谢：中国医学科学院血液学研究所于明华教授对本文的指导！
参考文献
1.于明华，蔡文宇，李梅，等. 瘤细胞形态特殊的多发性骨髓瘤4例报告[J].白血病·淋巴瘤，2004，13(2):99-101.
2.丛玉隆，李顺义，卢兴国.疑难病细胞学诊断.第2版[M].北京:人民卫生出版社，2011:177-178．
作者简介: 窦心灵，副主任检验师，现担任世界华人检验与病理医师协会康复医学检验专家委员会委员，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩图精选》专著1部。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号；在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号；2017和2018年度分别被君安医学细胞平台管委会授予“优秀台长”和“杰出贡献奖”荣誉称号。
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