一例伴NPM1突变的AML

简要病史：

      女性患者，81岁，因“胸闷”急诊入院，贫血貌，无明显出血倾向和其他阳性体征。

血常规如下：

外周血涂片如下：

潘连连 ：猜个M5

王哲：异常细胞核凹陷伴有折叠，不知其他指标?生化?

夏万宝 ：ALL

罗晓成：我觉得不是M5，白细胞太高了。

血凝报告如下：

生化报告如下：

骨髓涂片如下：

张震  ：猜个M5。

窦心灵 ：初步印象：AML-M5b?静等细胞化学染色结果。

夏万宝 ：该类细胞：胞体大小较一致，以大细胞为主;核染色质较为均匀，厚实，核形规则，多为圆形或椭圆形，切迹明显，核仁清晰或隐约可见，一个或多个;胞浆量较多，呈透明的蓝色或淡蓝色，胞质中无颗粒或少量颗粒。有没有可能是混白呢?

潘连连：D-D聚体这么高，细胞核也像屁股瓣样，偶见胞浆呈内外浆，有没有可能是M3呢?

POX如下：

窦心灵： 已经基本排除ALL和M3了。

夏万宝 ：M5，混合型待排。

窦心灵 ：我觉得MPAL也基本排除了，因为那些POX阴性的是单核系。

夏万宝 ：这些POX阴性细胞形态特征真像淋系

茹进伟 ： 圈内像髓系

窦心灵 : 赞同，更像幼稚单核。

茹进伟： 外周血那么高白细胞的M5多见吗?

窦心灵 ： 为什么M5的白细胞就不该很高呢?

吴侠 ：  同意M5b。

非特异性酯酶染色如下：

流式检查如下：

王哲 ：AML，不除外M5

郑素洁：正如各位老师讨论的，我们也是认为不除外M5，但如潘连连老师讲的，有些细胞也像异常早幼粒，M3也不能除外，再看其他辅助检查。

流式结论：

AML预后基因突变检测报告：

郑素洁 ：FLT3-ITD是急性髓细胞白血病患者最常见的基因突变,FLT3-ITD基因突变多见于FAB分型中M1及M5,患者常表现为高白,染色体常为正常核型。FLT3-ITD(+)AML患者常合并有NPM1突变,存在NPM1共突变患者的临床特征与单纯FLT3-ITD(+)AML患者无显著差异。

融合基因报告：

郑素洁 ：染色体进行了加急处理，但因患者高白，接触抑制，没有培养成功，打算拿外周血进行补救培养时发现患者已经出院了!患者住在急诊留观室，检查结果没出来人就自动离院了。

郑素洁 ：根据WHO2016版(修订版)急性髓系白血病分型，这个患者诊断AML with mutated NPM1

茹进伟：请教一下NPM1突变的AML形态和流式有什么特点?

郑素洁 ：之前看过一些文献，NPM1基因突变多见于正常核型的AML患者，M1和M5多见，患者高龄、高白，CD34和CD117低表达。

王哲 ：AML伴NPM1突变是2016版AML与相关肿瘤类型中的暂定类型之一，是结合了MICM的综合诊断。我个人觉得从单纯形态学考虑AML-M5也是可以理解的。大家形态学熟知的杯口细胞多见于AML伴NPM1突变。但不是绝对的AML伴NPM1突变一定要有杯口细胞。

郑素洁 ：同意王老师的意见,形态学上我们只能考虑M5，毕竟不像国外就发一张综合报告。

郑素洁老师总结如下：

1.在成人急性髓细胞白血病的患者中，FLT3和NPM1基因突变是十分常见的细胞遗传学异常，在正常核型患者发生率高于染色体异常患者。

2.FAB分型组中，在FLT3基因突变组中，M1、M2、M3、M5、M6均可发生，M6中FLT3的检出率最高，M1次之;NPM1基因突变组中M0、M1、M2、M4、M5均可发生，M1中NPM1的检出率最高，M4次之。在初诊患者白细胞>100*10⁹/L组中，FLT3基因突变阳性患者的检出率大于阴性;NPM1基因突变阳性患者的检出率大于阴性，初诊白细胞过高，临床上分组属于高危组，对疾病的预后评估有一定的意义。

3.在一次诱导治疗未缓解组，FLT3基因突变组未缓解率最高，FLT3基因突变同时伴有NPM1基因突变组的未缓解率次之，NPM1基因突变组未缓解率最低，提示FLT3基因突变同时伴有NPM1基因突变组预后较FLT3基因突变好。

4.在疾病复发组中，提示FLT3基因突变同时伴有NPM1基因突变组预后较FLT3基因突变组好。因此在初诊的急性髓细胞白血病患者中，应积极进行筛查，对选择化疗方案及疾病预后的评估具有一定的意义。

卢兴国老师点评如下：

这个病例很好，可以从以下几个层面进行分析和定位：

      首先对于大多数从事细胞形态学的来说，明确M5这个基本诊断，细胞形态学的工作就可以了。

      第二，如果能注意到，这个病例的一部分白血病细胞核形如口杯状并与NPM1突变基因可能相关，提供临床信息，能把形态学与前沿信息相结合，是提升自我的一个方面，大家都非常好!

      第三，口杯状细胞和NPM1突变主要都见于M5、M4和M1，这3个亚型的临床特征、白细胞计数和遗传学特点大家已经讨论了，是有较明显倾向的。核型正常而NPM1突变者预后较好，WHO(2016,2017)都把它列为一种暂时的独立病种(类型)，临床上关心的会更多。

      第四，从流式看，M5与M3的部分病例是很相似的，流式与形态学各有所长，也各有所短，需要互补。

      第五，欠缺的是这个病例没有染色体核型分析，大家讨论的AML伴NPM1突变类型是不是需要这些检查支持，还有优先考虑的类型，如AML伴平衡性易位的重现性遗传学异常和AML伴有MDS病史或MDS细胞遗传学异常的类型也一样。当然，这一诊断已经超出了细胞形态学的范畴。

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