作者:山西省长治市人民医院检验科 李敏 杨伟 邵丽丽 米慧 李越
审稿:山西省长治市人民医院检验科 赵先进
新生儿是家庭的希望,祖国的未来。当一个小生命呱呱坠地后,他(她)的各项健康指标信息都会被严格把控,稍有不慎,就会给家庭造成极大的悲伤。因此作为检验医务人员的我们,所能做得就是以严谨、认真的工作态度去审核新生儿检验报告,以便医生能较早发现患儿体内的异常检验指标变化,为临床提供诊断证据,做到提前预防新生儿危重疾病的发生和降低患儿的致残率和死亡率。
凝血功能检验项目是检验科临检血液组检查项目之一,凝血功能的变化是临床医生正确评估病情、预防弥漫性血管内凝血(DIC)发生的一个必查指标。有关解读凝血功能检测结果的文章不少,但是针对新生儿这个特殊生命群体的凝血功能变化的详细报道就比较少了,现在就和大家分享一些关于新生儿凝血功能方面的专业知识,以便于大家在平常的工作中能够正确分析新生儿的凝血功能检测结果,在审核报告时能够做到游刃有余。当时我在临检血液组审核凝血功能检验报告单时,发现新生儿科门诊或者因各种原因(如新生儿黄疸、新生儿溶血,新生儿肺炎,新生儿出血,缺血性脑病,新生儿窒息,早产儿…...)住院的新生儿的凝血功能检测结果大都是异常的(如图所示)。
看着这些检测结果几乎都有箭头标注,要么是红色(红色代表升高),要么就是蓝色(蓝色代表降低),顿时一头雾水,有点不知所措…...发现其中最明显的新生儿凝血项目异常指标就是凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和抗凝血酶(AT),PT和APTT明显延长,AT明显降低,凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)有时升高有时降低结果不定。难道这些凝血结果是真的异常结果吗?那到底敢不敢审核呢?难道这些新生儿大多体内都存在凝血功能紊乱,都有发生早期的新生儿弥漫性血管内凝血(Pre-DIC)和出血等危重疾病的风险吗?
带着这些疑问首先排除了标本、试剂、质控及仪器故障等问题后,通过查阅新生儿凝血功能的相关文献知识,才恍然大悟,终于明白暗藏在这些检测结果后的真正缘由。
原来新生儿凝血功能和成人有很大不同[1]。研究报道新生儿的凝血因子水平明显低于成人的含量,凝血功能仅为健康成人的30%-60%[2]。新生儿期的凝血系统处于不断完善、不断成熟的阶段,可以说,整个新生儿期的凝血系统呈低活性的状态,但是这种状态在临床上不引起自发性出血,这是一种生理现象,这跟新生儿时期出凝血系统相互协调作用相关,任何一个环节或系统的异常就可以引起凝血障碍。新生儿时期,促凝血蛋白和抗凝血蛋白的浓度都较低,虽然相对于成人来说,儿童血栓形成的危险比较小,由于新生儿特殊的凝血和抗凝血系统,使得新生儿血栓形成的可能性却比成人大[1]。
1、新生儿PT、APTT较成人水平显著延长[3]。PT是检测外源性凝血途径各凝血因子凝血状态的较为敏感和常用筛查试验;APTT是检测内源性凝血途径各凝血因子凝血状态较为敏感和常用的筛查试验。肝脏是机体合成凝血因子的主要器官,新生儿时期肝脏及肠道发育不成熟,维生素K及维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子、蛋白C和蛋白S)由于合成不足,导致其普遍水平偏低,尤其是凝血酶原[4]。维生素K依赖因子在其凝血过程中的活性高低与其是否能与Ca2+螯合有关,而其能否与Ca2+螯合则又取决于其是否能在肝细胞微粒体内羧化成a-羧基谷氨酸,这一重要的羧化过程必须在维生素K的参与下才能完成。
因此,当维生素K缺乏时,维生素K依赖因子的凝血活性明显下降,就会出现临床症状[5]。另外日龄是新生儿凝血功能变化的一个重要影响因素,但无论早产儿或足月儿,PT和APTT的水平均随日龄呈动态变化,并且随着新生儿期凝血功能日趋成熟,凝血时间逐渐缩短,以APTT最为明显[6]。APTT延长除上述原因外,主要与通过接触反应启动内源凝血途径的接触因子Ⅺ、Ⅻ水平低下有关,且其在整个凝血因子中活性最低,使APTT较PT和TT延长[4]。另外,早产儿多缺乏接触因子,APTT延长更为突出。除此之外,新生儿较高的红细胞比积致血浆相对于抗凝剂比例不足,如不加以校正,也会导致PT、APTT延长。
2、TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及肝素样物质多少的指标,还可反映纤溶状态。如出现FIB明显减少或有变性纤维蛋白原存在或血循环中有抗凝血酶物质如肝素时,TT延长。足月儿TT各时段之间无差异,与成人水平一致,早产儿3d内明显长于成人,后逐渐下降,与成人水平一致[1]。
3、FIB是一种重要凝血因子,其含量与凝血酶活性相关。在新生儿阶段,FIB在出生48h~7d变化明显,0~7d的新生儿肝脏发育不成熟FIB合成少致较成人水平低,出生7d后可以达到成人水平[1]。另外FIB也是一种急性时相反应性蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,它的增高除了有生理情况下的应激和妊娠晚期外,在急性感染、自身免疫性疾病、烧伤等情形也会出现,降低主要见于DIC和原发性纤溶症等疾病,因此TT与FIB两者的结果正常与否具体要结合患儿临床诊断综合分析后做出判断。
4、新生儿AT较成人明显降低。AT是体内最重要的生理性抗凝物质,主要由肝脏合成,占机体抗凝活性的40%~50%。通常以1:1方式与凝血酶结合,抑制Xa和IXa,在肝素催化作用下其抗凝活性可提高1000倍。新生儿AT水平显著低于成人其可能原因有:新生儿肝脏合成AT-Ⅲ的能力低于成人;机体血管内皮损伤导致凝血、纤溶系统被激活,机体为了中和产生的凝血酶使得AT被消耗。因此,患儿临床症状越严重AT会越低,当合并感染、休克等时,AT更低,即抗凝活性越低,血液凝固性越强,更易导致血栓形成。
心得体会
新生儿由于机体各项器官系统尚未发育完善,使得新生儿患儿容易出现各种并发症且进展迅速,尤其是新生儿出血等,因此检验工作者对新生儿凝血功能检测结果的正确分析和审核对于临床医生对新生儿凝血功能紊乱与早期的新生儿弥漫性血管内凝血(Pre-DIC)等危重新生儿疾病的判断和识别至关重要。新生儿凝血功能和成人不同,在整个新生儿时期凝血系统呈一个低活性的状态。从理论上讲,实验室应该建立适合新生儿的凝血指标参考区间,避免出现将患儿误诊为凝血因子缺陷或存在凝血因子抑制物等,但由于实际生活中找到愿意配合建立正常参考区间的健康新生儿群体比较困难,故很难建立正常新生儿的凝血指标参考区间。
我们检验人员在日常工作中应该高度重视关于新生儿凝血功能检测结果的审核工作。在判断一份新生儿的凝血功能检验报告单是否正常时,只有充分准确的了解关于这个特殊的群体-新生儿体内凝血功能的相关知识,注重检验全过程的质量控制,并结合临床诊断等结果作出综合判断后,才能发出正确的检验报告。只有这样我们才能为临床出具一份准确真实的检验报告单,帮助临床医生较早发现患儿的凝血功能变化,更好地防治新生儿出血性疾病,提高新生儿患儿的生存率。
参考文献:
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[2] 楼金吐,孔宏伟,俞锡林N 新生儿凝血因子水平及其意义[J]. 临床检验杂志,1995,4(13):901-906.
[3] 文平,蒋群芳. 新生儿常规凝血功能检测指标参考区间调查[J].中国医学创新,2012,5(9):153.
[4] Ewald Pichter,Ludwig Picher. The neonatal coagulation systemand the vitamin K deficiency bleeding-a mini review[J]. Wien MedWochenschr,2008,158(13-14) :385-395.
[5] Elisdbet h,Annie P . VitaminK in neonates[J]. Paediatric Drugs,2001,3(1):1-8 .
[6] 王欲琦,李俊玲,史胜平,等. 新生儿不同胎龄、日龄和黄疸对凝血四项水平影响[J]. 小儿急救医学,2005,12(6) :485-487.
来源:检验医学网
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