作者：窦心灵-酒泉市人民医院检验科
张 娟-酒泉市人民医院检验科
成文弟-酒泉市人民医院检验科
01
疾病简介
神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童最常见的颅外神经系统恶性肿瘤之一，其发病率居儿童实体肿瘤第二位，我国年发病率低于 5/100 万。其临床表现多种多样，症状无特异性，故初诊时往往易误诊为其它疾病。现将我院近期通过胸水和骨髓细胞学检查诊断的 1 例 NB 病例报道如下。
02
诊疗经过
患儿，男，4 岁 9 个月。主因“发热、腹痛 1 月余，伴胸痛 10 余天”收住入院。患儿曾于入院 1 月前出现发热、腹痛等症状，到我院某科门诊就诊，以“阑尾炎”给予抗生素治疗，症状稍有缓解。并于入院 10 天前出现胸痛等症状，为求进一步诊治，家长遂带其到兰州某省级三甲医院就诊，以“胸腔积液”收住儿科。
03
相关检查
该院相关检查结果如下：
·血常规：WBC 6.51×109/L，NE 56.6%，LY 35.4%，RBC 4.81×1012/L，HGB 137g/L，PLT 316×109/L。
·感染三项：CRP 26.02mg/L（↑），PCT 0.083 ng/mL（↑），ESR 19mm/h。
·血生化：LDH 445 IU/L（↑）、α-HBDH 379 IU/L（↑），CK-MB 44IU/L（↑）。
·自身抗体全套：均为阴性。
·痰细菌涂片示：鳞状上皮细胞 10-25 个/LP，白细胞10-25 个/LP，查到 G+ 球菌（3+），未见白细胞伴行及吞噬现象。
·痰细菌培养：草绿色链球菌、奈瑟菌属生长。
·胸水抗酸染色：未查到抗酸杆菌。
·胸水常规：红色，浑浊，无凝块，RBC 28800×106/L，WBC 3420×106/L，MN 80%，PMN 20%。
·胸水生化：TP 49.0g/L，GLU 5.44mmol/L，
LDH 708 IU/L（↑），ADA 15.0U/L。
·呼吸道病毒8项：均为阴性。
·结核抗体：阳性。
·结核γ-干扰素试验：阴性。
·PPD试验：阴性。
·CT平扫+增强示：右侧胸腔积液并其内团片状致密影，右肺膨胀不全，建议治疗后复查。
·腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
遂给予抗炎等治疗 4 天后，患儿仍有低热和胸痛，复查 B 超示：右侧胸腔积液（46mm），家属要求出院。2 天后以“结核性胸膜炎？右侧胸腔积液” 收住我院感染科。
·我院相关检查结果如下：
·血常规：WBC 9.97×109/L，NE 61.3%，LY 27.7%，RBC 5.22×1012/L，HGB 145g/L，PLT 424×109/L（↑），IG 2.9%（↑）。
·红细胞沉降率：19mm/h。
·结核抗体IgG：阴性。
·胸水常规：红色，浑浊，无凝块，RBC 96000×106/L，WBC 2937×106/L，MN 80%， PMN 20%。
·胸水生化：TP 46.0g/L，GLU 4.79mmol/L，
LDH 619 IU/L（↑），ADA 11.9U/L。
·胸水肿瘤标志物：CA-125 978.20 U/mL（↑），SCC 12.6μg/L（↑）。
胸水涂片瑞姬氏染色镜下所见如下图：
瑞姬染色 1000×
胸水离心涂片瑞姬氏染色细胞学检查示：可见大量胞体较小，呈站队样、砌墙样、“品”字形及“菊花团”样排列的“高度疑似神经母细胞瘤细胞”，遂建议临床做骨髓穿刺、骨髓活检及 NSE 等检查。
骨髓涂片瑞姬氏染色镜所见如下：
瑞姬染色 1000×
骨髓穿刺涂片细胞学检查示：
骨髓有核细胞增生明显活跃，可见约 55.0% 的分类不明细胞，该类细胞大小不均，胞体多偏小，胞质量中等，染天蓝或灰蓝色，部分可见少量空泡；胞核大小不一，呈圆形、类圆形或轻度不规则形，可见“八”字形双核，核染色质致密，染深紫红色，部分细胞可见 1~数个核仁。该类细胞散在或呈站队样、砌墙样、“品”字形及“菊花团”样排列，细胞间可有红色纤维丝连接，可见成团分布现象。仅见少量造血细胞散在分布于瘤细胞间隙。
·骨髓形态学诊断意见：
符合骨髓转移癌（瘤）骨髓象，倾向于神经内分泌肿瘤，神经母细胞瘤骨髓转移可能性大，建议做骨髓活检、免疫表型分析、染色体核型分析、FISH 检测肿瘤细胞 N-MYC 扩增、血清 NSE 及尿液 HVA 和 VMA 等检测。
·血清NSE检测结果： NSE:305.20ng/ml （↑）
·流式细胞术结果：
·骨髓活检结果：
该患儿诊断为“神经母细胞瘤骨髓转移”后，家长遂带其前往北京儿童医院进一步诊疗，后经随访得知，患儿在北京儿童医院所做的部分检查结果如下：
·纵膈彩超示：1. 右后下纵膈肿瘤（8.8×2.6×9.0cm），瘤体回声符合神母； 2.右侧胸腔积液，右侧胸膜受累，需与淋巴瘤鉴别 。
·腹部常规（肝胆胰脾）+淋巴结彩超示：目前腹部实质脏器未见异常，上腹腹膜后多发淋巴结受累 。
·颈部软组织彩超示：左侧锁骨上淋巴结受累。
04
诊断结论
综合影像学、胸水和骨髓细胞学、免疫表型、骨髓活检及 NSE 等检测结果，考虑该患儿的神经母细胞瘤的原发部位为“右后下纵膈”，已发生了骨髓、右侧胸膜、上腹膜后淋巴结及左侧锁骨上淋巴结等部位转移。
05
相关知识
文献报道，NB 多见于婴幼儿和儿童，男性多于女性，绝大多数发生于腹膜后，尤其是肾上腺，也可见于盆腔和纵膈等交感链分布的区域。患儿常因腹痛、腹部不适或触及腹部包块就诊，部分患儿伴有发热、淋巴结肿大及肿瘤局部压迫等症状。发生于纵膈的 NB 可表现为咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，早期容易误诊。
影像学检查常能发现明显的占位，有重要提示意义。该病发病隐匿，恶性程度高，初诊时约有 80％ 以上患儿已发生转移，其中以骨髓转移最常见。NB 细胞一旦侵犯骨髓则弥漫浸润且易聚集形成 Homer wrigth 假菊形团状排列，往往在X线可见骨质改变之前即可在骨髓涂片中找到瘤细胞，阳性检出率达到 80％~90％ [1] 。
从儿童胸水中查见恶性细胞并诊断为神经母细胞瘤的病例十分罕见。本例患儿胸水中恶性细胞呈菊花团状排列是确诊的依据，当我们在儿童浆膜腔积液中发现呈菊花团状排列的恶性细胞时，首先应考虑神经母细胞瘤或神经节神经母细胞瘤的诊断。此病例还说明，在浆膜腔积液常规检查中，开展积液常规细胞形态学检查的重要性和必要性［2］。
NB 误诊率很高，有报道称，NB 易误诊为白血病、生长痛、风湿性关节炎、肺炎及腹泻病等。当瘤细胞侵犯骨髓中晚期部分病例骨髓纤维化，骨穿取材显示“干抽”，常被误诊为再生障碍性贫血、低增生性白血病或骨穿失败。当瘤细胞酷似原始粒细胞或原始淋巴细胞时，常与白血病、恶性淋巴瘤、Ewing 瘤、小细胞未分化癌等混淆[1] 。
可借助下列方法鉴别诊断：
（1）瘤细胞免疫组化检测：①神经元特异性烯醇化酶(NSE )：存在于神经元及神经来源的细胞浆中，通过化学方法使抗人 NSE 透过细胞膜与之免疫结合，在细胞浆内产生棕色颗粒反应，是一项具有高度敏感性和特异性的标志物。②嗜铬素 A（chromogranin A，CgA）：不仅存在于神经内分泌细胞的内分泌颗粒中，也广泛分布于所有含有颗粒的内分泌细胞和神经内分泌细胞来源的肿瘤细胞，此抗体可以识别 CgA 抗原羧基末端的片段，而不与氨基末端的片段反应，主要用于标记神经内分泌细胞及其来源的肿瘤。③突触素（synaptophysin，Syn）：主要存在于神经元突触前囊泡膜，是神经性和上皮性神经内分泌肿瘤的特异性标志之一，用于标记神经内分泌肿瘤。
（2）瘤细胞表型抗原检测：NB 细胞表面表达黏附分子 CD56 和神经节苷脂 D2（GD2）抗原。CD56 分布于非造血细胞表面，在神经内分泌和神经外胚层恶性肿瘤诊断中起重要作用，CD81 广泛分布于造血细胞、神经外胚层细胞和间充质细胞表面，在 NB 分子表面也呈强表达，CD45 是 WBC 共同抗原但在 NB 细胞表面无表达。
采用流式细胞仪技术测定抗原组合 CD56／CD81／CD45 或 CD56／GD2／CD45，当 CD56(+)／CD81 或GD2(+)／CD45(-) 或 CD56(+)／GD2(+)／CD45(-) 即可定性。
综上所述，对于凡拟诊急性白血病、风湿性和幼年型类风湿关节炎、朗格汉斯组织细胞增生症及骨肿瘤、骨髓炎者均需与神经母细胞瘤鉴别。对疑似血液病或恶性肿瘤的患儿均应及早行尿香草扁桃酸（VMA）检查，必要时做腹部 B 超或 CT，特别注意肾上腺扫查，以免漏诊、误诊[3] 。
06
参考文献
1.韦善求,莫武宁.骨髓涂片检查对神经母细胞瘤诊断的意义[J].检验医学,2011,26(6):394-397.
2.周道银,陆志成,俞靖龙,等.小儿胸水常规细胞学检查诊断神经节神经母细胞瘤一例[J].检验医学,2006,21(2):181-182.
3.潘玉杰,黄敏.儿童神经母细胞瘤误诊分析12例[J].中国社区医师,2013,15(5):269.
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